Страниц архивов Февраль 2023

Атрофия зрительного нерва – истончение и разрушение нервных волокон, ответственных за проведение нервного импульса от сетчатки к зрительным центрам головного мозга. Патологические изменения могут иметь врожденное происхождение или развиваться вторично, на фоне различных заболеваний.

Проявляется частичным выпадением, сужением границ периферического зрения, появлением пятен или мутной пелены перед глазами, ослаблением зрачковой реакции на свет, аномалией цветовосприятия.

В основе лечения атрофии зрительного нерва лежит скорейшее устранение ее причины. Также применяются препараты, улучшающие обмен веществ и кровоснабжение нервных волокон, физиотерапевтические методы и хирургические вмешательства.

Причины

Поражение нервных волокон возникает вследствие их воспаления, разрыва, сдавления, отека или снижения кровотока в приводящих артериях. Этим процессам способствуют различные офтальмологические, а также неврологические расстройства, инфекции и аутоиммунные нарушения.

Так, причиной атрофии зрительного нерва могут стать следующие болезни глаз:

• глаукома;
• абиотрофия сетчатки;
• диабетическая ретинопатия;
• окклюзия ретинальных артерий;
• миопия высокой степени;
• ишемическая оптиконейропатия;
• воспаление сосудистой оболочки глаза;
• неврит;
• менингиома и глиома зрительного нерва;
• невринома;
• ангиопатия сетчатки;
• нейрофиброма, саркома орбиты;
• орбитальный васкулит, саркоидоз;
• венозный тромбоз сетчатки.

К факторам риска относятся общие соматические, аутоиммунные и ревматоидные болезни, неблагоприятные экологические условия и производственные вредности.

Также возникновению атрофии зрительного нерва способствуют:

• атеросклероз;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет;
• длительное голодание, строгая диета;
• недостаток витаминов в организме;
• злоупотребление спиртными напитками, отравление суррогатами алкоголя;
• курение;
• контакт с агропромышленными ядохимикатами (хлорофосом и другими);
• болезнь Бехчета;
• системная красная волчанка;
• выраженное кровотечение, анемия;
• антифосфолипидный синдром;
• гранулематоз Вегенера;
• отравление медикаментами;
• болезнь Хортона;
• объемные образования и воспалительные изменения в околоносовых пазухах.

Нисходящая атрофия зрительного нерва – следствие патологических изменений в головном мозге, сопровождающихся внутричерепной гипертензией и сдавлением мягких тканей. Среди них – рост объемных образований, энцефалит, менингит, абсцесс, рассеянный склероз, осложнения травм головы.

Рассматриваемое состояние может развиваться при тяжелых инфекционных процессах:

• ОРВИ;
• сифилисе;
• краснухе;
• инфицировании вирусом герпеса;
• кори;
• токсоплазменной инфекции;
• туберкулезе;
• токсокарозе.

Отдельные виды атрофии зрительного нерва наследуются по аутосомному доминантному или рецессивному типу либо связаны с мутациями в мтДНК.

У новорожденных детей возникновение атрофии зрительного нерва встречается также в случаях родовой травмы либо при нарушении пренатального развития.

Классификация

Согласно МКБ десятого пересмотра атрофия зрительного нерва имеет код H47.2.
По происхождению она бывает:

• первичной;
• вторичной (следствие воспаления или отека зрительного нерва);
• глаукоматозной.

В соответствии со степенью поражения зрительного нерва атрофия подразделяется на начальную, частичную и полную. Течение заболевания бывает стабильным при стационарной форме и прогрессирующим, может затрагивать один либо же оба глаза.

По расположению и направлению патологических изменений нервных волокон выделяют следующие типы атрофии зрительного нерва:

1. Нисходящая. Следствие заболеваний в головном мозге.
2. Восходящая. Дегенеративно-дистрофические процессы начинаются со стороны внутренней оболочки глаза.

Симптомы

На начальной стадии признаки атрофии зрительного нерва могут отсутствовать. Патологические изменения становятся случайной находкой во время проведения офтальмоскопии. Их выраженность зависит от степени и локализации поражения нервных волокон.

Основным проявлением заболевания служит снижение зрения, не поддающееся очковой или контактной коррекции. Пациент предъявляет жалобы на размытость изображения, появление мутной пленки или пятен перед глазами. При прогрессировании патологического процесса симптомы атрофии зрительного нерва без лечения нарастают в течение нескольких дней или месяцев, приводя к таким осложнениям, как слабовидение, косоглазие и слепота.

При частичном поражении периферической части нервных волокон возникает сужение границ периферического зрения. Для больного возможно восприятие лишь фрагмента изображения, попадающего в центр сетчатки. Боковой обзор ограничен, вследствие чего присутствует ощущение взгляда через трубу.

Противоположным образом развиваются симптомы при вовлечении в патологический процесс срединных волокон зрительного нерва. Пациент постоянно отмечает наличие слепого пятна перед глазом – дефекта в центре поля зрения. Чтобы получить лучший обзор, он поворачивает либо наклоняет голову.

При атрофии зрительного нерва снижается темновая адаптация, происходит ослабление сумеречного зрения и появляются трудности с различением отдельных цветов. Так, у больных рассеянным склерозом нарушена идентификация синей части палитры. При патологических изменениях, вызванных воспалительной реакцией, развивается цветоаномалия к красным тонам. Пациенты также могут отмечать снижение контрастности, блеклость и тусклость изображения в целом.

Еще одним проявлением заболевания служит ослабление зрачковой реакции глаза на свет. Для воспаления ретробульбарной части зрительного нерва, находящейся позади глазного яблока, характерна периорбитальная боль. Она усиливается при переводе взгляда в стороны и надавливании.

Диагностика

Выявлением и лечением рассматриваемой патологии занимается офтальмолог. Также могут потребоваться консультации невролога, нейрохирурга, онколога, ревматолога. После опроса, уточнения характера и продолжительности имеющихся жалоб у пациента врач переходит к лабораторным и инструментальным методам.

Дифференциальная диагностика атрофии зрительного нерва проводится с его отеком, колобомой ДЗН, друзами, гипоплазией, амблиопией.

В обязательное офтальмологическое обследование входят:

• визометрия;
• рефрактометрия;
• офтальмоскопия;
• периметрия;
• тонометрия;
• биомикроскопия;
• исследование темновой адаптации;
• цветовое тестирование.

Результаты периметрии зависят от топического уровня патологических изменений и тяжести атрофии нервных волокон. Возможно сужение границ периферического зрения в его определенной части или по всему периметру, появление оптического дефекта в центре и скотом в различных участках.

При офтальмоскопии на глазном дне определяются следующие изменения окраски и строения ДЗН:

• побледнение, появление серого или воскового оттенка;
• расширение экскавации;
• уменьшение количества капилляров;
• сужение артерий, изменение хода и калибра вен.

Для более углубленного изучения состояния диска зрительного нерва и уточнения причины патологических изменений в нем по показаниям выполняются:

• оптическая когерентная томография;
• гейдельбергская ретинотомография;
• В-сканирование глаза;
• рентгенография орбиты, черепа;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга;
• флуоресцентная ангиография ретинальных сосудов;
• исследование ЗВП;
• электроретинография;
• ультразвуковая доплерография сосудов головы и шеи.

Согласно клиническим рекомендациям при атрофии зрительного нерва проводится биохимический анализ крови и определение показателей ее свертывания.

При подозрении инфекционной природы прибегают к иммуноферментному анализу и генетическим методам диагностики вируса простого герпеса, цитомегаловируса, токсоплазменной инфекции, бруцеллеза, туберкулеза. Для исключения аутоиммунных процессов проводится анализ крови на ревмопробы. Выявление наследственных форм атрофии зрительного нерва основано на поиске мутаций в генах OPA3 м., OPA1, а также мтДНК (при атрофии зрительного нерва Лебера).

Лечение

Первоочередная задача в терапии атрофии зрительного нерва – скорейшее установление и устранение ее причины. Чтобы замедлить дегенеративно-дистрофические изменения, применяются средства, улучшающие трофику и кровоснабжение нервных волокон.

С этой целью пациенту назначаются препараты следующих групп:

• противоотечные и противовоспалительные;
• ангиопротекторы, вазодилататоры;
• антикоагулянты и дезагреганты;
• витамины группы В;
• противосклеротические средства;
• глюкокортикостероиды;
• антиоксиданты;
• диуретики;
• ноотропы и нейропротекторные средства.

Возможно назначение физиопроцедур, включающих лазеро- и электростимуляцию, электрофорез, воздействие магнитного поля на нервные волокна.

Операция реваскуляризация зрительного нерва при его атрофии имеет целью улучшение кровоснабжения и трофики нервных волокон. Пациентам с объемными образованиями, аневризмой мозговых сосудов и высоким внутричерепным давлением показано нейрохирургическое вмешательство.

Shutterstock.com

Это все гены… Сложно продолжать диалог, когда встречаешься с подобным категоричным суждением. Генетика — это сложная наука, но, как бы сказали сегодняшние джензеры, не rocket science, ведь благодаря развитию технологии секвенирования (то есть расшифровки последовательности ДНК) учеными открыты практически все гены. Просто и понятно о генотипе, тестах, а также о возможностях улучшить свои результаты в спорте рассказывают генетические консультанты и наставники сервиса по восстановлению и сохранению здоровья Health Buddy Ольга Иванова, Александра Ракша и Анна Березина.

Гены и мы

• Как мы наследуем гены? Как формируется наш генотип, простыми словами?

Генотип является результатом комбинации генов в половых клетках (гаметах — сперматозоидах и яйцеклетках), которые сошлись при зачатии. Генотип человека может существовать в разных формах — аллелях, они отвечают за развитие конкретного признака. Наиболее частым взаимодействием между аллелями является доминантно-рецессивное отношение. Цвет глаз и группа крови — это примеры отношений доминантных/рецессивных генов. Интересный пример доминантного гена у человека, который любят приводить популяризаторы науки, — это способность сворачивать язык в трубочку. Когда оба гена у родителей доминантные, эта «сверхспособность» проявляется сама собой. А в случае, если один ген доминантный, а другой рецессивный, придется провести немало времени перед зеркалом, овладевая этим трюком.

• Что нам дают результаты генетического теста? Можем ли мы предотвратить заболевания или, например, улучшить показатели в спорте?

Генетические анализы делятся на несколько типов в зависимости от того, какую информацию они помогают узнать: о здоровье и биологическом возрасте, наследственных изменениях генов (аномалиях, поломках и недостаточности выработки), об усвоении витаминов, микроэлементов, эффективности лекарств, о когнитивных способностях, предрасположенностях, физических особенностях и возможностях.

Генетические тестирования полезны во многих областях медицины. Например, они могут предоставить информацию о риске развития рака — это особенно важно для людей, чьи родственники ранее сталкивались с данным заболеванием. Диагностическое тестирование можно проводить до рождения (при планировании беременности) или в любой момент жизни человека, однако есть ряд ограничений: например, диагноз, выявленный с помощью генетического теста, увы, не всегда означает, что лечение возможно. Также стоит помнить, что некоторые тесты могут быть неточными.

• «Хорошие» гены — миф или правда? Что определяет их «хорошесть»?

«Хорошие» гены — это не выдумка, не народное творчество, а вполне устоявшийся термин. К ним относятся гены, не имеющие поломок (сшивок ДНК), а также других преград и сложных мутаций, которые впоследствии могут перерасти в серьезные заболевания. Положительные гены наследуются от здоровых родителей и других родственников, живущих в среднем от 85–90 лет, с отсутствием проблем с памятью и когнитивными способностями в преклонном возрасте.

• Можно ли избавиться от «плохих» генов?

Избавиться от плохих генов и вылечить генетическое заболевание возможно, однако исследования проводятся в основном на искусственно выращенных клетках, поскольку вмешательство в ДНК сопровождается большим количеством рисков для человека. К тому же редактирование генома запрещено на законодательном уровне в некоторых странах, например в США и Китае, либо требует специального разрешения.

• Где заканчивается влияние генов и начинаются наш осознанный выбор и приложенные усилия?

Многие из наших черт характера и предрасположенностей генетически обусловлены. Но гены не полностью нас контролируют: счастье, например, передается по наследству примерно на 50 %, при этом нежелательную генетическую предрасположенность можно свести к минимуму, если принимать активные усилия и избегать провоцирующих ситуаций. А религия и язык и вовсе имеют нулевую наследуемость, так как они не находятся под генетическим контролем.

• Зависит ли реакция на стресс от генов?

В генах записана программа формирования особенностей поведения, в том числе то, как организм реагирует на стресс. При стрессе мозг подает сигнал надпочечникам для быстрой реакции на раздражитель. Однако система адаптации к стрессу может дать сбой, тогда возникают «нарушения», поэтому одни люди более устойчивы к внешним факторам и быстрее восстанавливаются, а другие — наоборот.

• Что мы действительно наследуемот предков? Могут ли важные события в их жизни или сильные стрессовые ситуации менять геном и таким образом влиять на следующие поколения?

По данным исследования Калифорнийского университета, посвященного последствиям военного времени, отражающимся на здоровье, сильные психологические травмы могут оставлять генетический след и передаваться по наследству. Так же как и некоторые генные мутации. Хромосомные болезни при этом наследуются нечасто: они возникают по разным причинам до, во время или после оплодотворения.

• Мутация генов — это хорошо или плохо?

Мутация— это нарушение структуры генетического материала, своего рода отклонение от естественного строения клетки. Мутации в большинстве не несут ничего хорошего, так как нарушают предусмотренный природой процесс развития, однако часть из них, так называемые полиморфизмы, служат адаптацией к изменяющимся условиям жизни и приспособительной мерой организма. Характерный пример геномной мутации — синдром Дауна, выражающийся в неполноценном умственном и физическом развитии. Полиморфизм генов гемостаза и метаболизма ряда витаминов и микроэлементов может влиять на степень свертываемости крови в клетках и снижать давление и дополнительную нагрузку на организм. Благодаря развитию медицины мы научились предотвращать и диагностировать генетические заболевания на ранних стадиях, это помогает в лечении и поддержании состояния людей с различными видами генетических заболеваний.

• Какие последние исследования в области генетики заинтересовали вас больше всего?   

Безусловно, важным достижением ученых стала разработка CRISPR-Cas9 (технология способна изменять ДНК эмбрионов). В 2020 году за это изобретение была присуждена Нобелевская премия. Такие открытия могут помочь человечеству в будущем в борьбе с предотвращением наследственных патологий.

Гены и питание

• Как правильно настроить режим питания, получив результаты теста?

Результаты генетического тестирования обычно расшифровывает врач. Генетический тест поможет узнать о непереносимости определенных продуктов, понять, какие продукты стоит исключить, а какие внедрить в свой рацион. 

• Можно ли обмануть организм, перестроить систему питания и не навредить себе, например перейдя на строгое веганство?

При тотальном переходе на новый тип питания очень важно учитывать индивидуальные потребности, особенности образа жизни, уровень физической активности, непереносимости и многие другие факторы. Переходя на строгое веганство, обмануть организм очень сложно: эволюционно мы привыкли получать разные варианты аминокислот, микроэлементов, витаминов и жиров, поэтому, не используя добавки и не планируя каждый прием пищи, можно прийти к дефицитам и нарушениям обмена веществ. В такой ситуации обязательна помощь диетолога-нутрициолога, который будет контролировать весь рацион и вводить недостающие элементы.

• Действительно ли существует «ген стройности» или работа над собой стоит на первом месте?

Существует, например, генетический компонент ожирения, на долю которого приходится около 50 % случаев болезни. Однако пищевое поведение, физическая нагрузка и сон влияют на развитие наследственного риска, и первое чаще становится пусковым механизмом развития метаболического синдрома, приводящего к ожирению.

Гены и спорт

• Что может сказать генетический тест о наших возможностях в спорте?

Анализ ДНК может стать основой для множества полезных рекомендаций: покажет предрасположенность к выносливости, силе или ловкости. И это можно использовать для лучшего достижения результата. С помощью анализа результатов теста можно более детально выстроить график нагрузок и их интенсивность, узнать, каких заболеваний и травм лучше всего опасаться.

• Ограничены ли мы в достижении определенного результата генетически?

Человек может быть генетически предрасположен к некоторым ограничениям в физических возможностях. Однако многое зависит от личных показателей и общего состояния здоровья.

• Когда следует прекратить «улучшайзинг» результатов, чтобы не навредить себе?

Невозможно навредить себе, если всегда применять здоровые рекомендации и без фанатизма улучшать свое здоровье. Даже для поддержания определенного результата необходимо «улучшать» некоторые функции, образ жизни, показатели крови, активность и многое другое. Также не надо забывать о профилактике, позволяющей предвосхитить проблемы со здоровьем.

• Когда речь идет о нагрузках, можно ли говорить о «гене лени» как об останавливающем нас внутреннем механизме?

Существуют исследования лени, которые косвенно это подтверждают. По данным одного из них, ген альфа-ингибитора протеинкиназы отвечает за физическую активность, и у «ленивых» он встречается гораздо реже. Важно также понимать, что благодаря специалистам и биохакингу можно достичь больших результатов даже при наличии такого «останавливающего» гена.

• В каком возрасте наши генетически обусловленные способности проявляются наиболее ярко? И какой возраст большеподходит для их коррекции?

Период развития между детством и ранним взрослением — это время существенных когнитивных и физических изменений. Успешное развитие в этот период имеет важные последствия для будущего психического и физического благополучия, а также для профессионального успеха. Особенно важны первые 12 месяцев жизни, также показатели в раннем взрослом возрасте (до 12 лет) находятся под существенным генетическим влиянием. Поэтому коррекцию всех генетических признаков необходимо начинать максимально рано — с первых месяцев жизни.

• Можно ли определить по генетическому тесту, в какой спорт отдавать ребенка?

Так как существуют гены, отвечающие за выносливость, реакцию, гибкость, то генетический тест действительно может помочь подобрать для ребенка более подходящий для него спорт. Здесь генетика точно работает в нашу пользу!

Shutterstock.com

Подготовка к зачатию — вопрос серьезный, затрагивающий все сферы жизни — от сна и питания до специализированных тренировок, отдыха и работы в направлении стресс-менеджмента. О том, как следует подходить к планированию беременности, нам рассказала Екатерина Иванова, врач интегративной профилактической антивозрастной медицины, диетолог-нутрициолог, методист направления «Тренажерный зал» в World Class.

• Субъективно оцените свое самочувствие на предмет наличия какого-либо дискомфорта и жалоб, о которых стоило бы рассказать врачам. Сравните самочувствие с таковым некоторое время назад (3-5-10 лет). Накопленные дисфункции, как правило, меняют самочувствие не резко, а в течение продолжительного времени.
• Обратитесь к профильным специалистам при наличии каких-либо хронических заболеваний. Это нужно для оценки их течения в настоящее время, проведения мероприятий по выведению в ремиссию или компенсацию, профилактике обострений.
• Продумайте и внедрите в свой образ жизни мягкие методики стресс-менеджмента, особенно при высоко стрессогенной обстановке на работе или в семье. При отсутствии возможностей модификации уровня стресса рекомендую отложить вопрос репродукции на некоторое время до улаживания обстоятельств.
• Продумайте и внедрите в свой образ жизни время на относительно пассивный отдых, когда нервная система сможет отработать позитивный транс. Это — своеобразное состояние расслабления мозга, рассеивания его активности, столь необходимое для оптимального отдыха и поддержания мыслительных способностей, а также для работы нейроэндокринной системы. Она, в свою очередь, способствует правильному функционированию системы половых гормонов и формированию так называемых доминант беременности, родов и материнства.
• Контролируйте и оптимизируйте время и качество сна. Речь о сне не менее 7-8 часов с пробуждением в период с 6 до 8 утра, в полной темноте и максимальной тишине, без пробуждений, с засыпанием в рамках 20-минутного интервала и легким пробуждением. При несоответствии этим параметрам поработайте со специалистом-сомнологом и врачом интегративной медицины. Найденные причины нарушений сна скорректируйте.
• Оцените качество своего привычного образа питания с нутрициологом, диетологом или врачом интегративной медицины, проведите соответствующие коррективы, получите рекомендации по организации питания в процессе развития беременности по ее триместрам. Если вкратце: рацион желательно должен быть составлен таким образом, чтобы более 90% составляла натуральная непереработанная или минимально переработанная (если это действительно требуется) пища, разнообразная, насколько это возможно. Необходимо минимизировать добавленный сахар, жареные или запеченные до корочки блюда, особенно на открытом огне или углях, продукты с заменителями натуральных жиров, исключить рафинированные растительные масла и блюда, приготовленные с их использованием. Стоит также снизить потребление кофе, содержащих кофеин напитков (до эквивалентов 1-2 эспрессо в день), поскольку его избыточное потребление может неблагоприятно влиять на тонус сосудов, гормональный фон, детоксикацию.
• Оцените наличие лишнего веса и предпримите действия для его плавного снижения, хотя бы на 5-10% от исходного, что значимо улучшит функциональные показатели метаболизма и отчасти спрофилактирует ряд проблем с зачатием, вынашиванием беременности и процессом родов, а также прогнозом метаболических нарушений в будущем у ребенка.
• Максимально сократите токсические нагрузки на организм за 3-6 месяцев до планируемого зачатия и в процессе беременности. Тут довольно много факторов, естественно, следует уделить максимум внимания тем из них, которые реально модифицируемы. Отказаться от курения любых курительных смесей и приборов, так как доказано, что электронные приборы дают большую токсическую нагрузку, чем чистый табак. Исключить любые количества алкогольных напитков — и да, пресловутый бокал вина тоже содержит этиловый спирт, который в процессе детоксикации дает еще более токсичные промежуточные метаболиты. При этом люди, как правило, не знают, насколько хорошо у них идут реакции детоксикации, ориентируясь лишь на наличие каких-то критичных и явно заметных ощущениях дискомфорта, например, похмельного синдрома. Следует осмотреть жилое помещение на предмет плесеней (принять меры по ее уничтожению), не потреблять продукты с минимальными признаками появления плесени, пытаясь удалить ее механически. Исключите контакт алюминия с продуктами питания и напитками, особенно если это сопряжено с нагреванием (алюминиевая фольга, формы для запекания, гейзерные кофеварки). Минимизируйте наличие в своем быту, в контакте с пищей и напитками пластика, кроме полипропилена (тритана, РР-маркировка), в том числе и под воздействием солнечного света. Исключите окрашивание волос агрессивными аммиачными красителями, а также отдавайте предпочтение способам окрашивания без вовлечения прикорневой зоны волос. Если делаете маникюр с лаковым покрытием, оптимально предпочесть лаки, не содержащие веществ, признанных токсичными. Как правило, они маркируются пометками «3-free», «5-free», «7-free». Оцените с врачом реальную необходимость приема лекарственных препаратов, а также любых нутрицевтиков (добавок), ряд которых может быть небезопасен при беременности, а также на этапе планирования.
• Отдавайте предпочтение контролируемым физическим нагрузкам низкой и умеренной интенсивности, которые помогут оптимизировать работу кардио-респираторной системы, лимфообращение, детоксикацию, гормональные балансы, биоэнергетику. Особенно актуально вместе с тем отслеживать достаточность времени отдыха между физическими тренировками.
• С тренером, имеющим компетенции в работе в направлении коррекции осанки, оцените баланс своей осанки, направив тренировочный процесс в том числе в сторону коррекции выявленного дисбаланса. Так опорно-двигательный аппарат будет готов к изменению положения общего центра масс в процессе развития беременности, позволяя уменьшить риски болей в спине и шее, плоскостопия, свойственным беременным, а также эстетических проблем, которые случаются после беременности (птоз молочных желез, нарушение контроля над тонусом мышц живота и др.). Методически прорабатывайте правильную опорность стопы, поддерживайте так называемые мышечно-сухожильные своды стоп, чтобы ко времени активации выработки гормонов-релаксинов (способствуют снижению прочности соединительной ткани связок и сухожилий) уменьшить риски выраженного и стойкого плоскостопия, дестабилизации тазовых костей, нарушения статики позвоночника.
• С тренером, имеющим компетенции в работе с беременными, прорабатывайте правильные паттерны дыхания, направив тренировочный процесс в том числе на обеспечение свободы дыхания, тренировки дыхательных практик, облегчающих родовые боли и родовую деятельность.

Многие полагают, что процессу родов помогают сильные мышцы живота и тазового дна, и из-за этого «закачивают» пресс разнообразными сгибательными упражнениями, а также упражнениями Кегеля. К сожалению, это заблуждение, ибо мышцы живота должны быть выносливыми (и да, не в силовой работе, а перманентно держать адекватный тонус для поперечной стабилизации позвоночника через создание оптимального давления в брюшной полости) и чрезвычайно эластичными, чтобы не препятствовать движению ребер вперед и вверх при дыхании. Если пренебрегать этим знанием, а действовать по мифическим представлениям, можно серьезно нарушить осанку, ток жидкостей по кровеносной и лимфатической системам, значительно повысить риск варикозной болезни и парадоксального дыхания. А еще способствовать тому, что мышцы, перегруженные работой, связанной со сгибанием корпуса, теряя свою эластичность, будут укорачиваться и начнут перерастягивать соединительную ткань в области белой линии живота (проходит по средней линии передней брюшной стенки, соединяя волокна от всех мышц живота правой и левой сторон, поддерживая давление в брюшной полости и мышечные сокращения), способствуя формированию стойкого широкого диастаза мышц живота после родов, который весьма вероятно потребует хирургической пластики. Усиленные сверх оптимального тонуса мышцы тазовой диафрагмы (тазового дна) потеряют способность адекватно непроизвольно и произвольно расслабляться, что может вызвать механическое препятствие для рождения ребенка, приводя либо к травматическому разрыву мягких тканей промежности, либо необходимости проведения хирургического вмешательства по снятию этого препятствия в родах. И то и другое может иметь неприятные последствия. В родах в периоде потуг в норме должна происходить природная слаженная работа нервной и мышечной систем, в процессе которой сокращение мышц матки активирует генерацию мощного и продолжительного сокращения мышц живота и одновременное расслабление мышц тазового дна, в результате чего плод плавно перемещается по родовому каналу, имея возможность приспособить конфигурацию своего скелета к узкому пространству, а также выполнить все необходимые повороты в нем. А женщина при этом принимает, как правило, положение, при котором ее тело относительно свободно, ребра двигаются беспрепятственно, мышцы живота могут сокращаться не продольно, а поперечно, оптимально насыщая собственную кровь и кровь плода кислородом. Природа всегда на стороне женщины, поэтому готовиться к родам и беременности следует, учитывая эти природные аспекты.

Дерматомиозит — диагноз, который ставится при появлении диффузного аутоиммунного воспалительного процесса в соединительной ткани организма, преимущественно в гладкой и поперечнополосатой мускулатуре, в сочетании с повреждениями кожного покрова. Патологию также называют болезнью Вагнера или лиловой болезнью. Встречается чаще у женского пола, а именно либо у девочек до 15 лет, либо у женщин после 40.

Классификация дерматомиозита

Единого способа квалифицировать заболевание не утверждено, однако обычно выделяют его следующие виды:

• первичный — идиопатический, возникающий самостоятельно;
• вторичный — образующийся на фоне сопутствующих патологий: паранеопластический — по статистике, треть случаев связана с онкологией, связанный с генерализованными патологиями соединительной ткани (СКВ, ревматоидного артрита);
• ювенильный — юношеский, возникающий у детей (в основном у девочек) до 18 лет, основным проявлением которого является миозит, а не кожные нарушения;
• амиопатический — клинический вариант течения с поражением только кожных покровов.

Причины дерматомиозита

Источники развития заболевания точно не выяснены. Чаще всего причину обнаружить не удается. Иногда их может быть несколько:

• инфекционные — заражение вирусами Эпштейн-Барра, Коксаки, иммунодефицита человека, бактериями токсоплазмы, гемолитического стрептококка способно провоцировать аллергические реакции на свои же ткани;
• воздействие отрицательных факторов внешней среды — низкие или высокие температуры, избыточная инсоляция и физические нагрузки;
• травмы — как физические, так и психоэмоциональные;
• прием лекарств — соматотропина, пеницилламина, вакцины (корь, краснуха, паротит, тиф);
• онкологические — паранеопластический при наличии злокачественной опухоли в организме дерматомиозит чаще возникает у взрослых мужчин;
• наследственность — при выявлении у родственников других аутоиммунных патологий (системная красная волчанка, тиреоидит, ревматоидный артрит).

Симптомы дерматомиозита

Это заболевание характеризуется генерализованным поражением соединительной ткани организма. Нарушение поперечнополосатой мускулатуры проявляется следующим образом:

• слабость симметрично расположенных групп мышц, чаще всего плечевого и тазового пояса: тяжело подняться по лестнице, надеть одежду, удерживать голову, но при этом нет проблем с застегиванием пуговиц, удержанием пишущих предметов;
• боль в пораженных мышцах;
• изменение тембра голоса;
• поперхивания, нарушение глотания, обратный заброс пищи, запор;
• нарушение дыхания.

Признаки поражения кожи при дерматомиозите:

• гелиотропная сыпь — фиолетового цвета, сопровождающаяся отеками в области скул, носогубных складок, крыльев носа, верхних век, иногда в зоне груди;
• «руки механика» — шелушение, кровоточивость, гиперемия кожи ладоней, изъявление околоногтевых валиков;
• симптом Готтрона — появление багрово-красной сыпи иногда приподнятого характера на наружной поверхности суставов (локтевых, коленных, межфаланговых);
• симптом «шали» — сливающиеся зудящие симметричные пятна в зоне плеч, спины и шеи;
• кальциноз — формирование бугорков на коже (отложение слоев кальция), изъявляющихся при избыточном трении — характерный признак ювенильного дерматомиозита у детей;
• фотодерматит — «аллергия» на ультрафиолетовые лучи.

Также на фоне нарушения соединительной ткани может нарушаться работа внутренних органов и суставов, а именно:

• легких — аспирационные пневмонии из-за слабости глотательных мышц и повышения риска заброса пищевых продуктов в трахею, гиповентиляция из-за слабости дыхательных мышц, интерстициальный легочный фиброз;
• сердца — нарушения ритма и проводимости, кардиомиопатии;
• сосудов — болезнь Рейно, спазм сосудов в пальцах рук и ног обычно на холоде (посинение и побеление кожи);
• суставов — симметричный неэрозивный артрит (чаще мелких суставов).

При остром течении процесса могут наблюдаться симптомы общевоспалительного характера: повышение температуры и озноб.

Диагностика дерматомиозита

На первичной консультации врач-ревматолог проведет осмотр пациента, отмечая наиболее характерные кожные проявления заболевания, оценит степень развития слабости в мышцах и симметричность поражения, сохраненную амплитуду суставов при их вовлечении.

Симптоматика может вызвать у доктора подозрения, однако, чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо провести некоторые лабораторные и инструментальные исследования.

Согласно клиническим рекомендациям, при подозрении на дерматомиозит могут быть назначены:

• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
• общий анализ мочи (поиск миоглобина);
• биохимический анализ крови, определение уровня КВК (креатинфосфокиназа), С-реактивного белка, АЛТ, АСТ, ЛДГ, миоглобина, альдолазы;
• анализ на аутоантитела к нуклеиновым кислотам и иммуноглобулины G;
• онкопоиск и анализ на онкомаркеры для исключения злокачественного образования;
• игольчатая электромиография — измерение скорости возбуждения мышечного волокна;
• УЗИ или МРТ мышц, позволяющее определить отек тканей и оптимальную точку для биопсии;
• биопсия пораженных мышц;
• рентгенография суставов по необходимости;
• ЭКГ или ЭХОКГ при подозрении на сердечную патологию;
• рентгенография легких или КТ грудной клетки при наличии симптомов пневмонии;
• УЗИ внутренних органов (брюшной и тазовой области) для оценки состояния при появлении симптоматики их поражения.

Больному с сопутствующими патологиями понадобятся консультации врачей смежных профилей (кардиолог, гастроэнтеролог, пульмонолог, онколог).

Лечение дерматомиозита

Терапия при этом заболевании обязательно должна быть комплексной. Она направлена на получение стойкой ремиссии, уменьшение острых процессов, облегчение симптоматики.

Немедикаментозные способы:

• ЛФК — поддержание адекватной физической нагрузки снижает риск мышечной атрофии и образования контрактур, ухудшения состояния суставов;
• диета — рекомендуется добавить в рацион больше пищи, содержащей витамин D, при появлении поперхиваний кормление должно осуществляться под контролем медицинского персонала или через зонд, чтобы избежать аспирационной пневмонии.

Могут быть назначены следующие препараты при дерматомиозите:

• системные глюкокортикостероиды, в том числе пульс-терапия (введение внутривенно ударных доз лекарства);
• иммунодепрессанты;
• цитостатики (противоопухолевые);
• человеческий иммуноглобулин;
• пентоксифиллин (при наличии серьезных кожных проявлений, улучшает доставку кислорода к тканям при вазоспазме);
• актовегин для стабилизации клеточных мембран, улучшения транспорта глюкозы;
• гепарины при наличии тромботических осложнений и гиперкоагуляции.

Прогноз при дерматомиозите зависит от причины его возникновения. Наиболее неблагоприятным вариантом является наличие злокачественной опухоли, все остальные имеют благоприятное течение, до 90% пациентов выходят в стойкую ремиссию при условии адекватной и своевременной терапии. Опасность могут составлять сердечно-сосудистые, легочные, инфекционные и тромботические осложнения.

Дискинезия желчевыводящих путей представляет собой функциональную патологию, при которой нарушаются процессы желчеобразования, моторика желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Существует два принципиально отличающихся типа этой болезни: гипокинетический и гиперкинетический. Клиническая картина при них неодинакова, терапия также подбирается индивидуально. Наиболее часто признаки дискинезии желчевыводящих путей встречаются у молодых женщин в возрасте от 25 до 45 лет со сниженной массой тела. Мужчины страдают от этого заболевания гораздо реже.

Диагностикой и лечением данной патологии занимаются врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог или врач общей практики.

Клинические рекомендации по дискинезии желчевыводящих путей на сегодняшний момент в рубрикаторе клинических рекомендаций отсутствуют. Отдельные организации, занимающиеся данной патологией, публикуют свои руководства по диагностике и лечению, однако законодательной силы они не имеют. Код дискинезии желчевыводящих путей в МКБ-10 — К38.9.

Причины дискинезии желчевыводящих путей

Основой данного заболевания является нарушение моторики желчевыводящих путей и желчного пузыря, приводящее к нарушению желчеобразования, пассажа и выведения желчи в просвет кишечника через сфинктер Одди. Это наиболее распространенная причина развития холестаза и камнеобразования. Она является самым часто встречающимся функциональным нарушением гепатобилиарной системы.

Дискинезию желчевыводящих путей у взрослых и детей принято считать одним из частых психосоматических заболеваний, нередко возникающих после различных нервных потрясений, стрессов (острых и хронических), в тяжелые периоды жизни, в процессе интенсивного роста. При обследовании таких пациентов часто выявляют нарушенный психоэмоциональный фон, вызванный различными внешними факторами.

Помимо этого, важными факторами в развитии данного заболевания являются нарушение нервной регуляции моторики желчного пузыря, гормональные изменения (дисбаланс продукции гормонов щитовидной железы, надпочечников, яичников, участков поджелудочной железы, отвечающих за выработку инсулина). Также важными причинами развития болезни являются алиментарные нарушения, неблагоприятные пищевые привычки, иная патология системы пищеварения, глистные инвазии, вирусные гепатиты и различные аллергические заболевания.

Типы дискинезии желчевыводящих путей

В зависимости от этиологического фактора выделяют два основных типа данного заболевания: первичный и вторичный. Первичный тип возникает из-за нейрогуморальных нарушений, вегетативной дисфункции и погрешностей в диете. Вторичный является по сути осложнением иных заболеваний пищеварительного тракта.

Помимо этого, в зависимости от скорости моторики, выделяют два принципиально отличающихся типа заболевания: гиперкинетическая и гипотонически-гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей. Первый тип является следствием повышенного тонуса парасимпатической нервной системы, а второй — симпатической. Обе эти формы в конечном итоге приводят к нарушению пассажа желчи по желчевыводящим путям, однако при первом он ускоряется, а при втором замедляется. По этой причине клинические проявления болезни отличаются.

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей

При ускорении желчевыделения возникают следующие симптомы:

• резкая боль в правом подреберье, иррадиирующая в спину, левую руку, которая усиливается сразу после приема пищи, физической активности, эмоциональных потрясений. Боль либо проходит сама спустя какое-то время, либо купируется под действием спазмолитических средств;
• на фоне боли развивается тошнота, иногда даже рвота;
• у пациента часто чередуются эпизоды диареи и, наоборот, запоры;
• вне приступа самочувствие в целом удовлетворительное;
• часто одновременно у пациентов выявляют иные симптомы гипертонуса вегетативной нервной системы: сердцебиение, потливость, тревожность;

При замедлении желчевыделения возникают следующие симптомы:

• ноющая, тянущая, изнуряющая боль в правом подреберье, ощущения распирания, растяжения, возникающие после приема пищи, физической нагрузки;
• данные ощущения сопровождаются тошнотой, снижением аппетита, чувством горечи во рту, отрыжкой горьким содержимым;
• также характерны чередования поносов и запоров;
• одновременно у больных часто выявляют неврозоподобное состояние: склонность к депрессии, плаксивости, сниженный эмоциональный фон;
• вне приступа симптоматика также достаточно скудная, иногда люди чувствуют себя совершенно нормально.

Диагностика дискинезии желчевыводящих путей

Диагностикой и лечением данного заболевания занимаются различные специалисты терапевтической направленности. Иногда при наличии выраженных неврозоподобных симптомов они могут направить пациента на консультацию к врачу-неврологу или психотерапевту. После беседы с пациентом они проводят его внешний осмотр.

В целом во внеприступный период больные с данной патологией ничем не отличаются от здоровых. Однако если они попали к доктору в период обострения, то во время пальпации живота он отметит выраженную болезненность в точке Ортнера — проекции желчного пузыря на поверхность живота (область правого подреберья). Боль может быть как при надавливании, так и при поколачивании, постукивании по нижнему ребру. В остальном какие-либо особенности при внешнем осмотре больных отсутствуют.

Очень информативным методом диагностики данного заболевания является ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы. При нем определяются размеры печени, желчевыводящих путей, наличие конкрементов или новообразований, деформаций или аномалий. Для того чтобы определить конкретный тип дискинезии, пациенту проводят ультразвуковое исследование натощак, а потом после приема продуктов, обладающих желчегонным действием.

Более редко применяют дуоденальное зондирование. Еще реже рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей, манометрию сфинктера Одди, холесцинтиграфию. Магнитно-резонансное исследование желчного пузыря, желчевыводящих путей и печени малоинформативно при диагностике дискинезии. Оно помогает скорее для оценки размеров органов, наличия камней и новообразований.

Лабораторное исследование в диагностике данного заболевания не имеет самостоятельной значимости: общие анализы крови и мочи обычно не выявляют никаких отклонений от нормы. При выраженном застое желчи с признаками холестаза может быть повышение печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ), ГГТ, билирубина. При вторичной форме заболевания выявляют те отклонения, которые характерны для сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта: хронического гепатита, в том числе вирусного, панкреатита, гастрита и язвенной болезни, колита.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей

Терапия данного заболевания зависит от возможной причины, которая его вызвала, и типа болезни.

При гиперкинетическом типе назначают как лекарственные, так и растительные успокоительные средства. Таким людям категорически противопоказаны желчегонные продукты и напитки, они могут вызвать у них приступ боли. Препараты при дискинезии желчевыводящих путей с ускоренной моторикой, а именно холеретики и спазмолитики, назначают с целью ее замедления. Помимо этого, хорошим эффектом обладают фитосборы, слабоминерализованная минеральная вода, сухая желчь.

При гипокинетическом типе показана, напротив, активация нервной системы путем приема стимуляторов ее работы, ноотропов, витаминов группы В. Из лекарств применяют холекинетики. Также назначают проведение тюбажей, фитопрепараты.

При обоих типах эффективны физиотерапия, иглорефлексотерапия, работа с психотерапевтом.

Диета при дискинезии желчевыводящих путей зависит прежде всего от типа болезни. При ускоренной моторике противопоказаны продукты с желчегонным действием. При замедленной моторике показаны продукты, стимулирующие выработку желчи.

Профилактика дискинезии желчевыводящих путей заключается в поддержании нервно-психического здоровья, исключении стрессов, отказе от вредных привычек, своевременном обследовании и лечении глистных инвазий и заболеваний желудочно-кишечного тракта.

shutterstock.com

Влюбленность или новые отношения – это не только бабочки в животе, но и новая ответственность. О важности прививки от вируса папилломы человека для подростков сказано многое, а что делать взрослым, продолжающим поиски партнеров? О том, следует ли вакцинироваться в «сознательном» возрасте рассказывает ведущий эксперт Центра молекулярной диагностики CMD ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора – Михаил Лебедев.

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) — широко распространенная и разнообразная группа вирусов.

ВПЧ передаются половым путем и вызывают поражения слизистых оболочек влагалища и шейки матки, самым опасным из которых является рак шейки матки.

Нужно ли вакцинироваться взрослым?

Изначально не существовало рекомендаций прививать взрослых, поскольку эффективность вакцинации в этой возрастной категории не оценивалась. Но сегодня, когда проведены глобальные исследования вакцинации среди взрослых людей, рекомендации изменились.

Да и особенности современной жизни показали необходимость расширения возрастного диапазона вакцинации. Сегодня многие люди не торопятся заводить семью и оставаться в моногамных отношениях всю оставшуюся жизнь, а это увеличивает риск инфицирования в течение жизни. 

Если независимо от возраста вы сексуально активны, и половые партнеры периодически меняются, то нужно знать, что каждый новый половой партнер может инфицировать вас новыми типами ВПЧ (среди которых могут оказаться и высокоонкогенные). Возможно, что вакцина не сможет полностью защитить вас от тех типов ВПЧ, которыми вы уже инфицированы (или были инфицированы), но может обеспечить защиту от тех, с которыми вам ещё встречаться не приходилось. Поэтому вакцинироваться нужно обязательно. При этом ВПЧ-тестирование перед прививкой проходить не нужно — результаты этих тестов на вакцинацию и её результаты никак не влияют.

Многочисленные исследования показали, что всеобщая вакцинация в сочетании с регулярным цервикальным скринингом значительно снижают распространенность онкологической патологии шейки матки и смертность от рака шейки матки.

В каком возрасте нужно вакцинироваться?

Возрастные показания к вакцинации достаточно широки – для девочек и женщин – от 9 до 45 лет, а для мальчиков и мужчин — от 9 до 26 лет. Но с учетом того, что ВПЧ передается половым путем, самым оптимальным вариантом является подростковый возраст до начала половой жизни.

Как защититься от рака шейки матки?

Важнейшими стратегиями борьбы с раком шейки матки являются регулярное обследование (цервикальный скрининг) и вакцинация. Применяемые сегодня вакцины эффективно защищают от четырех основных типов ВПЧ – высокоонкогенных 16-го и 18-го, и низкоонкогенных (но очень распространенных) 6-го и 11-го. Существует и двухвалентная вакцина, защищающая только от 16-го и 18-го типов высокого онкогенного риска.

Регулярные обследования — блажь или необходимость? Ответ на этот вопрос у каждого свой, однако статистика свидетельствует в пользу ежегодных чекапов.

Разобраться в вопросе и составить список необходимых анализов и тестирований мы попросили врача-кардиолога World Class Елену Писанко и врача спортивной медицины Центра спортивной медицины и реабилитации ФМБЦ им. А. И. Бурназяна Ксению Жаркову.

В России основной причиной смертности являются болезни системы кровообращения. Они уносят из жизни около 900 000 человек в год. Это в три раза больше, чем онкопатология, и в четыре раза больше, чем несчастные случаи. 

Поэтому прежде всего мы должны позаботиться о единственной мышце в нашем теле, которая сокращается в течение всей жизни, без перерывов на обед и сон, а именно о сердце. В основе обязательного медицинского осмотра должно лежать обследование сердечно-сосудистой системы. Оно включает измерение артериального давления, электрокардиограмму в покое и при нагрузке (показывает, ритмично ли работает сердце, адекватно ли реагирует на нагрузку), эхокардиографию (позволяет оценить размеры камер, работу клапанов и эффективность сокращения сердца), дуплексное сканирование (УЗИ) сосудов шеи (помогает выявить атеросклероз на ранних стадиях, задолго до того, как мы начинаем ощущать первые симптомы). Также важно ежегодно сдавать анализ крови на холестерин по фракциям (липидограмму). Помните: прохождение обследования даже без назначения терапии снижает риск смерти почти в два раза.

Москва, хоть и называется портом пяти морей, по факту находится от них довольно далеко, поэтому многие из нас испытывают дефицит йода, что повышает риск проблем со щитовидной железой. Для того чтобы предотвратить проблемы с этим немаловажным органом, необходимо регулярное прохождение ультразвукового сканирования и контроль уровня гормонов (прежде всего ТТГ — тиреотропного гормона).

Если вы экспериментируете с диетами, спортивным питанием, витаминами, пищевыми добавками или, наоборот, мало заботитесь о сбалансированности рациона, рекомендую при помощи УЗИ органов брюшной полости и почек оценить работу желчного пузыря и мочевыводящих путей (исключить вероятность образования камней), а также состояние печени и подже — лудочной железы — в случае если вы увлекаетесь жирным и жареным или можете за ужином пропустить пару бокалов вина. Кроме того, данное исследование помогает исключить и онкопатологию.

Из биохимических анализов крови рекомендую держать под контролем уровень глюкозы, мочевой кислоты, панкреатической амилазы и креатинина. Также важен клинический анализ крови и мочи.

Регулярно исследовать панель витаминов целесообразным не считаю, если, конечно, у вас нет специфических жалоб. Внимание стоит обратить разве что на 25-ОН витамин D, так как мы мало употребляем его с пищей и редко находимся на солнце. Его дефицит ассоциирован со многими заболеваниями, в том числе с депрессией и бесплодием. Однако если его уровень окажется низким, не назначайте себе лечение самостоятельно, обратитесь к врачу.

Раз в два года нам всем необходимо проходить рентгенографию грудной клетки, а некоторым категориям населения делать это нужно ежегодно. И конечно, не забывайте раз в  год посещать стоматолога и гинеколога/ 

Подобные обследования рекомендуется проходить начиная с 25–30 лет, но после 40 они просто необходимы. С  50-летним юбилеем к списку исследований нужно добавить кал на скрытую кровь, колоноскопию, маммографию и денситометрию. 

Чтобы не запутаться в результатах пройденных исследований, грамотно их интерпретировать, оценить риски, рекомендую пускаться в плавание по волнам чекапов вместе с врачом, который поможет оценить всю картину в совокупности, так как каждый отдельный показатель в медицине сам по себе ничего не значит, важно их сочетание. 

Итак, куда обратиться для прохождения чекапа?

С 2013 года диспансеризация всего населения Российской Федерации вошла в систему ОМС (обязательного медицинского страхования). А согласно приказу от 26 октября 2017 года совершеннолетние граждане России имеют право по своему желанию пройти медицинский осмотр врачами-специалистами по ряду обследований. Для прохождения диспансеризации полагается дополнительный выходной с сохранением заработной платы. Обследование начинается с осмотра врача-терапевта, далее список «процедур» зависит от возраста, пола и наличия специфических жалоб. Периодичность диспансеризации — один раз в три года (вы попадаете на обследование, если ваш возраст делится на три).

Если в этом году вы не попадаете на  диспансеризацию, то можно пройти профессиональный осмотр в  рамках системы ОМС или ДМС или заглянуть в любую приглянувшуюся клинику на платной основе — большинство предлагают сформированные пакеты услуг для прохождения чекапов.

World Сlass также шагает в ногу со временем и проводит собственные обследования для своих членов клуба. В  большинстве клубов сети работает врач, со встречи с которым начинается каждый новый фитнес-год спортсмена. Врач проводит осмотр, собирает анамнез, проводит антропометрию, определение состава тела (методом биоимпедансного анализа). С помощью этого метода можно не  только узнать количество мышц, воды и жировой ткани в организме, но и определить количество висцерального жира, избыток которого повышает риски многих заболеваний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, гормональных нарушений и  др.), оценить плотность костей, а значит, и оценить риск остеопороза и переломов с  помощью денситометрии. Кроме того, врач сможет определить уровень выносливости на тесте с физической нагрузкой. В некоторых клубах сети вы можете пройти полноценное обследование сердечно-сосудистой системы (ЭКГ покоя и под нагрузкой, эхокардиографию), ультразвуковую диагностику, тест с газоанализом, который даст информацию не только о состоянии вашего здоровья, но и об уровне аэробной и анаэробной выносливости. 

По генетическому тестированию можно определить ваши сильные и слабые стороны, склонность к тем или иным видам спорта, наиболее подходящие продукты, предрасположенность к различным заболеваниям и многое другое.

Помните: если заболевание выявлено на  ранней стадии, лечить его гораздо легче и эффективнее. Хорошим оружием в борьбе за здоровье является модификация образа жизни, умеренные регулярные физические нагрузки и рациональное питание. Не бойтесь посещения врача, врачи назначают таблетки, только когда это действительно необходимо.

Грыжей пищевода (грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ГПОД) называется патологическое состояние, связанное со смещением вверх через отверстие в диафрагме нижележащих органов (пищевода, желудка, кишечника, сальника).

Данная патология регистрируется у 65% больных с абдоминальной хирургической патологией. Но ввиду низкой выявляемости болезни на ранних стадиях трудно оценить истинную распространенность болезни.

Причины грыжи пищевода

В основе заболевания лежат аномалии развития, дисплазия соединительной ткани, несостоятельность и слабость связок и мышц диафрагмы, в том числе в результате возрастных изменений.

Способствует прогрессированию болезни повышенное внутрибрюшное давление, которое наблюдается при:

• беременности;
• хроническом кашле;
• тяжелой физической работе, поднятии тяжестей;
• приеме пищи в большом количестве;
• ожирении;
• метеоризме, хроническом запоре;
• асците (скоплении жидкости в брюшной полости).

Определенную роль играет наличие болезней, нарушающих прохождение пищи в желудок, сопровождающееся усиленной моторикой, повышением давления в желудке, укорочением и подтягиванием пищевода вверх.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации гастроэнтерологических и эндоскопических хирургов (SAGES), выделяют такие типы (степени) ГПОД:

• 1 тип – через грыжевые ворота выпячивается только пищеводно-желудочное соединение;
• 2 тип – через грыжевые ворота выпячивается только желудок;
• 3 тип – через диафрагму выпячиваются и желудок, и пищеводно-желудочное соединение;
• 4 тип – выпячиваются через грыжевое отверстие не желудок и пищевод, а тонкий и толстый кишечник, сальник, селезенка.

Грыжи пищевода 1 степени (типа) называются скользящими (аксиальными) и встречаются у более 95% пациентов. Остальные грыжи являются истинными и встречаются реже.

Симптомы грыжи пищевода

На протяжении длительного времени заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно при проведении рентгенограммы грудной клетки. На ранних стадиях наиболее частыми жалобами пациента являются дискомфорт за грудиной, чувство жжения в результате рефлюкса, затруднение дыхания после приема пищи.

По мере нарастания внутрибрюшного давления, увеличения пищеводного отверстия диафрагмы, увеличения объема грыжевого мешка происходит сдавление легких и сердца. Пациенты могут отмечать у себя такие признаки грыжи пищевода:

• изжога;
• боль в области сердца, нарушение ритма;
• тошнота, рвота, отрыжка;
• чувство вздутия;
• затруднение глотания;
• выделение слюны ночью во время сна;
• боль в животе.

Характерной особенностью боли при грыже пищевода является ее появление сразу после приема пищи и уменьшение после рвоты.

Жалобы пациента могут быть связаны с развившейся патологией позвоночника – кифозом, дегенеративными заболеваниями межпозвонковых дисков. Также могут развиваться гастрит, хронические желудочные кровотечения, с чем связано развитие железодефицитной анемии. На фоне хронического рефлюкса могут развиваться хронический фаринготонзиллит, бронхиальная астма, бронхит, пневмония, кариес.

Последствия грыжи пищевода, чем она опасна

Опасность заключается в том, что клинические проявления неспецифические, могут маскироваться под другие заболевания сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, лор-органов. Наиболее часто заболевание имитирует гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, хотя ГПОД и сама может стать причиной развития данного заболевания.

С течением времени ГПОД прогрессирует, могут развиваться такие осложнения:

• ГЭРБ;
• кровотечение из пищевода;
• эрозии, язвы, перфорации, стриктуры пищевода;
• ущемление желудка с развитием некроза;
• пищевод Барретта, рак.

Диагностика грыжи пищевода

Диагностика основывается на жалобах больного, результатах осмотра врачом и дополнительных методов обследования.

Врачом могут назначаться такие исследования:

• рентгенография с применением бариевой смеси;
• эзофагогастродуоденоскопия со взятием биопсийного материала и проведением гистологического исследования;
• рН-метрия;
• УЗИ органов брюшной полости;
• ЭКГ.

Полный план обследования назначается врачом индивидуально.

Лечение грыжи пищевода

Предполагается, что увеличение клинической симптоматики происходит на 15% в год. Учитывая это, на начальных стадиях применяются консервативное лечение и выжидательная тактика, но в перспективе для снижения риска развития осложнений, в том числе с летальным исходом, должно планироваться проведение операции.

На начальных стадиях заболевания оперативное лечение не показано, назначается консервативная терапия:

• устранение гастроэзофагеального рефлюкса;
• уменьшение массы тела;
• укрепление мышц пресса и диафрагмы;
• соблюдение диеты.

При грыже пищевода рекомендована диета с ограничением жареного, кислого, соленого, продуктов, приводящих к метеоризму.

Для уменьшения желудочной кислотности широко применяют ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов. На эффективность данных препаратов может влиять наличие гастрита, ночного кислотного прорыва (резкого увеличения желудочной секреции ночью). Длительный прием препаратов связан с развитием ряда побочных эффектов (повышение риска малигнизации, снижение качества переваривания пищи, усиление роста патогенных бактерий в кишечнике). Поэтому при неэффективности консервативного лечения в течение полугода должен быть рассмотрен вариант оперативного лечения.

Хирургическое лечение проводится в плановом и экстренном порядке при неэффективности консервативного лечения и наличии осложнений. К счастью, только около 2% пациентов с ГПОД нуждаются в экстренном проведении операции, которую проводят при:

• пищеводном и желудочном кровотечении;
• ущемлении грыжи;
• острой непроходимости.

В ходе операции могут проводиться:

• опущение грыжевого мешка под диафрагму;
• крурорафия, укрепление диафрагмального отверстия собственными тканями, имплантами (сетчатыми имплантами, протезами);
• фундопликация (формирование манжетки из дна желудка вокруг пищевода для предотвращения рефлюкса и фиксации желудка в брюшной полости);
• резекция желудка (удаление части желудка при грыже пищевода выполняется в случае развития некроза или для проведения фундопликации).

Операции при грыже пищевода могут быть как открытыми, так и лапароскопическими. Лапароскопические операции обладают рядом преимуществ:

• малой травматичностью (выполняется несколько проколов на коже для введения лапароскопической аппаратуры);
• меньшей кровопотерей;
• более коротким периодом стационарного лечения;
• меньшим риском развития таких осложнений, как тромбоз, кровотечение, инфекция мочевыводящей системы, раневая инфекция, послеоперационная грыжа, пневмония.

При открытых операциях лучший обзор для хирурга операционного поля, что делает их вариантом выбора в экстренных ситуациях. Лапароскопические операции могут переводиться в открытые в таких случаях, как травма селезенки, внутреннее кровотечение, плотные спайки.

Может выполняться гастропексия (подшивание желудка спереди и сзади к брюшной стенке).

Современным методом лечения при небольших размерах грыжи является эндоскопическая антирефлюксная терапия:

• радиочастотная терапия пищеводно-желудочного соединения катетером Stretta (в результате повышается тонус пищеводного сфинктера, снижается частота его расслабления);
• трансоральная неинвазивная фундопликация (в процессе операции подшивается специальная манжета, прижимающая дно желудка к пищеводу на протяжении 270 градусов).

Профилактика грыжи пищевода

Профилактические мероприятия направлены на укрепление связочного аппарата диафрагмы и пищевода, уменьшение внутрибрюшного давления. С этой целью рекомендовано:

• регулярно заниматься физическими упражнениями (при грыже пищевода рекомендован комплекс упражнений, направленный на укрепление мышц брюшного пресса);
• нормализовать массу тела;
• соблюдать диету (не переедать, исключить газообразующие продукты, стимулирующие желудочную секрецию);
• не допускать поднятия тяжестей.

Даже при наличии генетической предрасположенности к грыже, с помощью модификации образа жизни, назначения адекватного лечения можно избавиться от нежелательных симптомов болезни.

Узлы в щитовидной железы — это патологическое состояние, при котором обнаруживается участок с измененной тканью. Выявить изменения можно при пальпации и проведении УЗИ органа.

Обычно образования имеют доброкачественную природу — коллоидные узлы или кисты. Образования могут различаться по размеру и структуре. Иногда пациент не чувствует признаков недуга, а порой они доставляют ему болезненные ощущения. Иногда патология может быть злокачественной.

Причины

По статистике, 10% всех людей, живущих на планете, имеют разные патологии щитовидки. Узлы в щитовидной железе означают, что в органе сформировалось очаговое образование. В большинстве случаев они определяются как доброкачественные, среди которых узловой коллоидный зоб, аденома железы, киста щитовидки. Это наиболее распространенная болезнь, которая чаще всего диагностируется у женщин. Развитие новообразований увеличивается с возрастом.

Причины узлов щитовидной железы:

• наследственный фактор развития недуга;
• недостаток йода в потребляемой пище;
• негативное токсическое воздействие на орган;
• лучевая терапия и радиация.

Кисты в железе могут развиваться из-за микрокровоизлияний, дистрофии и гиперплазии фолликулов органа. Эти образования обычно не нарушают работу щитовидки, но при других заболеваниях органа могут происходить нарушения функционирования.

Классификация

Многих пациентов волнует, какие бывают узлы щитовидной железы. На этот вопрос поможет ответить представленная классификация.

Новообразования в щитовидке различаются по количеству:

• единичные;
• множественные.

Образования бывают:

• автономные;
• токсические;
• спокойные;
• нетоксические.

Болезни щитовидки в зависимости от своей основы:

• доброкачественные;
• злокачественные.

Узлы щитовидной железы по степени эхогенности имеют следующую классификацию:

• изоэхогенное однородное образование, внутри которого плотность такая же, как и в наружных тканях. На данном этапе заметны усиление кровообращения и расширение сосудов вокруг патологического участка. Различают незначительные повреждения ткани, выраженные нарушения в ткани и области с кистозным поражением;
• изоэхогенные неоднородные, которые образуются по причине истощения и гибели тиреоидных клеток и фолликулов. Такие образования могут быть в виде анэхогенного узла, на стадии рассасывания содержимого кисты, в качестве рубца кисты.

Процессы изменения щитовидки занимают много времени. Все зависит от размеров образования, состояния иммунитета больного.

Симптомы

Патологические процессы в железе могут развиваться много лет без каких-либо проявлений. Чаще всего новообразования не вызывают у больного болезненных ощущений, они небольшие и не сдавливают область шеи. Выявить недуг удается в ходе обследований других болезней. При пальпации их легко определить, они гладкие и имеют плотную эластичность.

Чаще всего узлы щитовидной железы развиваются у женщин, что в 4-8 раз больше, чем у представителей сильного пола. У детей и у мужчин узлы щитовидной железы, имеющие злокачественную основу, выявляются чаще, чем у женщин.

Когда патология приобретает большой размер и становится заметной, пациент обращается к специалисту. Больной, имеющий узлы щитовидной железы, жалуется на такие симптомы, как чувство кома, першение в горле, сдавленность в шее, осиплость голоса, сложности при дыхании и глотании, боли в шее. Если у человека злокачественное образование, то происходит увеличение лимфоузлов на шее.

Автономные токсические образования щитовидной железы провоцируют гипертиреоз, болезнь протекает со следующими признаками: тахикардия, приливы жара, ощущение сильного биения сердца, возбуждение. Злокачественные новообразования щитовидной железы стремительно приобретают большие размеры, отличаются плотной структурой, провоцируют рост шейных лимфатических узлов.

Диагностика

Если у человека появились неприятные симптомы в области шеи, горла, стоит посетить эндокринолога. Врач проведет пальпацию, которая поможет определить наличие узлов щитовидной железы или состояние нормы. При подтверждении патологии необходимо пройти дополнительные исследования.

Диагностика узлов щитовидной железы:

• УЗИ, которое подтверждает образование, определяет его размеры и структуру;
• анализы на гормоны — ТТГ, Т3, Т4, позволяющие оценить функции щитовидной железы при узлах;
• лучевая диагностика, которая включает пневмографию, ангиографию. При болезни проводят рентгеноскопию пищевода с использованием бария, рентген трахеи. Когда узловая структура имеет крупные размеры, показана КТ;
• пункционная биопсия, позволяющая определить цитоморфологию узлов щитовидной железы. С помощью шприца у больного забирают клеточное содержимое, и затем проводят цитологию и гистологию;
• радионуклидное исследование, определяющее характер образования, его гормональную активность.

Лечение

Если в ходе проведенных диагностических процедур у человека диагностировали заболевание, стоит незамедлительно начать терапию, ведь узлы щитовидной железы опасны тем, что ткань может начать выделять чрезмерное количество гормонов, что вызывает тиреотоксикоз. При больших размерах образование сильно сдавливает область шеи и мешает свободному дыханию, глотанию.

Лечение узлов щитовидной железы включает:

• консервативные методы;
• малоинвазивные меры;
• оперативное вмешательство.

Если у пациента в ходе УЗИ определены небольшие размеры узлов щитовидной железы, то такую патологию лечат консервативно. Обычно врач назначает больному медикаменты тиреоидных гормонов и йода. При приеме данных средств необходимо контролировать уровень ТТГ каждые 3-4 недели и проводить УЗИ органа один раз в три месяца.

Употребление препаратов, в составе которых содержится йод, важно контролировать УЗИ и исследованием антител к ткани железы. Если антитела повышены, то йод необходимо отменить.

В случае, когда патология имеет воспалительную основу, надо выявить возбудителя инфекции и пропить противовоспалительные и антибактериальные препараты.

Когда у больного образования достигают размера менее 1 см, то их важно наблюдать, а производить биопсию в случае их роста. Малоинвазивное лечение подразумевает пункционное опорожнение образования. После данной манипуляции в них прекращается накопление патологического составляющего. Если содержимое снова быстро наполняет полость патологического участка, то следует удалить такое образование.

Бывают случаи, когда рекомендовано удаление узлов щитовидной железы. Это происходит, если образования сильно разрослись, сдавливают органы шеи. Гемитиреоидэктомия, удаление доли органа, не нарушает функции железы. Если диагностированы патологические структуры в обеих долях щитовидки, то проводят резекцию большей части органа.

В ходе оперативного вмешательства при необходимости возможно определить, является ли структура злокачественной. Если это подтверждается, то принимают решение о полном удалении щитовидной железы. После операции пациенту назначают прием тиреоидных гормонов и кальция.

Прогноз и профилактика

Гистологическое исследование позволяет выстроить прогноз заболевания. Если у больного диагностировано доброкачественное образование, то правильное лечение позволяет полностью излечиться. Неутешительный прогноз для лиц, у кого недуг имеет злокачественную основу и прорастает в соседние органы, давая метастазы.

Профилактика узлов щитовидной железы состоит из:

• ежедневного употребления нужного количества йода;
• потребления витаминов;
• избегания излучения, физиотерапевтических процедур на область органа;
• проведения контрольных УЗИ после излечения от патологии;
• диспансерного учета больных с мелкими образованиями.

Диффузным токсическим зобом называется болезнь аутоиммунной природы, для которой характерны образование антител к рецепторам тиреотропного гормона, гипертиреоз и структурные изменения в щитовидке.

Диффузный токсический зоб согласно МКБ-10 кодируется Е05.0. Заболеваемость среди женщин в 8 раз больше, а у детей и лиц преклонного возраста диффузный токсический зоб практически не регистрируется.

Этиология и патогенез диффузного токсического зоба

Наследственные дефекты иммунитета при воздействии факторов внешней среды являются причиной развития диффузного токсического зоба.

Запустить патологический процесс могут:

• хронический стресс;
• табакокурение и употребление алкоголя в гепатотоксичных дозах;
• инфекционные заболевания;
• травмы железы.

В организме образуются антитела, которые активируют рецепторы тиреотропного гормона и стимулируют захват йода тироцитами. В результате этого тироциты увеличиваются в размерах, синтезируют много Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин), которые, попадая в системный кровоток, вызывают тиреотоксикоз. Данные гормоны разобщают окислительное фосфорилирование, способствуют высвобождению тепловой энергии, при этом АТФ не синтезируется, что напоминает «холостой ход» двигателя.

Симптомы диффузного токсического зоба

Заболевание быстро развивается, и уже через полгода-год больные обращаются за медицинской помощью.

Степень тяжести диффузного токсического зоба зависит от степени тиреотоксикоза.
Выделяют следующие степени тяжести тиреотоксикоза:

• субклинический (симптомы болезни либо отсутствуют, либо слабо выражены, ТТГ понижен, а свободные трийодтиронин и тироксин в норме);
• манифестный (клинические проявления средней степени тяжести, ТТГ значительно снижен, а свободные трийодтиронин и тироксин увеличены);
• осложненный (выраженная клиническая картина с осложнениями, ТТГ значительно снижен, а свободные трийодтиронин и тироксин увеличены).

У больных развиваются патологии:

1. Нервной системы: повышенная агрессивность, эмоциональная лабильность, бессонница.
2. Сердечно-сосудистой системы: тахикардия, не связанная с физической нагрузкой, нарушение ритма, гипертензия.
3. Пищеварительного тракта: послабление стула, гепатомегалия, болезненные ощущения в животе.
4. Кожи: покраснение ладоней, витилиго, истончение и ломкость волос, ногтей, алопеция, отечность голеней.
5. Желез внутренней секреции: недостаточность надпочечников, нарушение работы яичников (проявляется скудными месячными или их отсутствием).
6. Опорно-двигательного аппарата: постепенно нарастающая слабость, проксимальная миопатия (слабость мышц плеч, бедер с дальнейшим уменьшением их в размерах), тремор кистей при вытянутых руках или дрожь всего тела.

Изменяется обмен веществ (на фоне разобщения окислительного фосфорилирования):

• увеличивается аппетит;
• субфебрилитет;
• отмечаются повышенная потливость, постоянная влажность кожных покровов;
• больной хорошо переносит холодную погоду, плохо – жару.

Эндокринная офтальмопатия встречается у 25–50% больных при постановке диагноза, может развиваться еще до изменения уровней гормонов, не регрессирует после достижения эутиреоза на фоне приема медикаментов и коррелирует со степенью выраженности тиреотоксикоза. Происходит отек и пропитывание лимфоцитами ретробульбарной клетчатки (располагается за глазным яблоком) и мышц глазного яблока, с дальнейшим развитием фиброзных изменений, которые носят необратимый характер (лечение проводится оперативным способом).

Основными признаками эндокринной офтальмопатии являются:

• пучеглазие (зачастую несимметричное);
• двоение в глазах;
• слезотечение;
• отек век;
• чувство «песка в глазах».

Осложнениями диффузного токсического зоба выступают:

• тиреотоксический криз;
• мерцательная аритмия;
• сердечная недостаточность;
• психоз;
• снижение массы тела;
• периодическое развитие парезов и параличей.

Диагностика диффузного токсического зоба

Диагностические мероприятия включают опрос, осмотр врачом, дополнительные обследования.

Для диффузного токсического зоба характерно равномерное увеличение щитовидной железы, она безболезненна, подвижна, умеренной плотности.

Врачом назначается ряд анализов:

• тиреотропный гормон (пониженный), свободные трийодтиронин и тироксин (повышены);
• антитела к рецептору тиреотропного гормона;
• классические антитела к тиреопероксидазе, тиреоглобулину (могут выявляться в 50–90% случаев);
• общий анализ крови (отмечается нормоцитарная или железодефицитная анемия);
• биохимическое исследование крови (может быть снижение общего холестерина и триглицеридов, повышение АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, глюкозы, кальция);
• ХГЧ.

Инструментальная диагностика включает:

• УЗИ щитовидной железы (отмечается гипоэхогенность, усиление кровотока, увеличение размеров железы);
• сцинтиграфия (наблюдается усиление захвата изотопа) – кормящим разрешается продолжить кормить грудью спустя 12 часов после проведения исследования;
• ЭКГ в 12 отведениях (могут наблюдаться экстрасистолы, мерцание предсердий, признаки гипертрофии левого желудочка) – изменения носят обратимый характер;
• ЭхоКГ;
• КТ, МРТ головы (для подтверждения офтальмопатии, патологии гипофиза и гипоталамуса).

Врач может назначить дополнительные обследования для проведения дифдиагностики с:

• функциональной автономией щитовидной железы;
• беременностью;
• послеродовым тиреоидитом;
• подострым и безболевым тиреоидитом.

Лечение диффузного токсического зоба

Лечение болезни проводится методами консервативного, оперативного лечения, при помощи радиоактивного йода.

Проводя лечение тиреостатиками («Тирозол», пропилтиоурацил), нужно учитывать следующие факты:

• применяют при объеме железы не более 30 см2 и отсутствии клинически значимых узлов;
• может длиться 12–18 месяцев;
• эутиреоз достигается спустя 2–4 недели (нормализуется показатель свободного тироксина, а ТТГ может долго быть пониженным);
• после достижения эутиреоза назначают левотироксин (в качестве заместительной терапии в рамках схемы «блокируй–замещай»);
• после достижения эутиреоза через 2–3 недели дозу препаратов снижают;
• у 15% пациентов развивается гипотиреоз спустя 15 лет;
• необходимо титровать дозы с учетом уровней гормонов;
• при выраженном зобе возможен рецидив болезни (повторно курс тиреостатиками не назначают);
• ежемесячно исследуют в крови уровни лейкоцитов и тромбоцитов для раннего выявления побочных эффектов от приема лекарств;
• не влияет на тяжесть офтальмопатии;
• может дополняться приемом бета-адреноблокаторов;
• при отмене препаратов определяют уровень антител к рецепторам тиреотропного гормона.

Хирургическое лечение в виде субтотальной резекции щитовидной железы (остается всего 2–3 мл железы) проводится при:

• наличии тяжелых осложнений;
• неконтролируемом течении болезни;
• объеме железы свыше 60 мл.

Выполняется после предварительного уменьшения функции щитовидки главным образом для профилактики тиреотоксического криза во время операции, что может привести к летальному исходу.

Согласно клиническим рекомендациям, если диффузный токсический зоб развился во время беременности, применяют схему «блокируй» путем приема небольших доз пропилтиоурацила. Левотироксин не назначают. Беременность вызывает угнетение иммунитета, поэтому ко II, III триместрам беременности иногда есть возможность временно отменить прием медикаментов. В послеродовом периоде прием лекарств возобновляется. Беременным противопоказано лечение радиоактивным йодом, а хирургическое лечение применяется крайне редко (в тяжелых случаях, при неконтролируемом течении болезни на фоне приема высоких доз медикаментов). Наиболее оптимальным периодом для хирургического лечения является II триместр беременности.

Терапия радиоактивным йодом применяется при рецидиве заболевания, противопоказана у беременных и лактирующих, менее эффективна при объеме железы свыше 60 мл.

Пациенту также рекомендовано:

• ограничить употребление кофе;
• отказаться от табакокурения;
• ограничить прием йодсодержащих препаратов (витаминов, контрастных веществ).

В дальнейшем все пациенты с диагнозом «диффузный токсический зоб» подлежат динамическому наблюдению в течение всей жизни.