Болезнь Вильсона-Коновалова: симптомы, диагностика, лечение

По МКБ болезнь Вильсона-Коновалова отнесена в раздел «Нарушение обмена меди» и кодируется в рубрике Е83.0. Это наследственное заболевание, вызванное мутацией гена, кодирующего транспортные белки меди. Болезнь известна с 1912 года, когда клиническую картину впервые описал английский врач Вильсон. Фамилия Коновалова появилась в названии по имени русского невролога, который разработал классификацию и подробно описал различные формы.

Особенности болезни Вильсона-Коновалова

Признаки болезни Вильсона-Коновалова регистрируются у 9 человек из 100 тысяч населения. Некоторые авторы указывают, что распространенность болезни ниже: от 1 до 9 человек на 100 тысяч. Болезнь развивается из-за накопления меди, отчего структура и функции внутренних органов и нервной системы грубо нарушаются.

Медь – микроэлемент, в сутки нужно около 2 мг. Общее содержание меди у здоровых не превышает 100 мг. Медь необходима для окислительно-восстановительных процессов, выполняет функцию катализатора многих белков и ферментов, защищает от свободных радикалов, участвует в обмене железа. Организм получает медь из пищи. Транспортируется медь при помощи белка церулоплазмина, синтезирующегося в печени. На «спине» этого белка медь поступает внутрь клетки.

Причины болезни Вильсона-Коновалова

Мутация белка церулоплазмина – причина заболевания. На сегодня известно около 300 мутаций гена ATP7B. Нарушается не только перенос, но и выведение меди в составе желчи. Из-за этого большое количество несвязанной меди циркулирует в крови и накапливается в таких органах, как:

• печень;
• почки;
• роговица глаза;
• головной мозг.

Органы подвергаются токсическому поражению, что определяет клиническую картину. Клетки, в которых скопилась медь, погибают, их место занимает соединительная ткань, развивается грубый фиброз. Массированный выброс меди вызывает мгновенное разрушение большого количества эритроцитов, что может закончиться молниеносной печеночной недостаточностью.

В зависимости от основного пораженного органа клиницисты выделяют такие формы болезни Вильсона-Коновалова у взрослых и детей:

• ригидно-аритмогиперкинетическая – характерна для детского возраста;
• дрожательно-ригидная – от 10 до 30 лет;
• брюшная;
• дрожательная – у детей и молодых;
• экстрапирамидно-корковая – редко.

Механизм передачи – рецессивно-аутосомный, то есть ребенок заболевает, если патологический ген есть у обоих родителей. Если ген есть только у одного родителя, ребенок остается здоровым. Частота носительства патологического гена – 1 на 100 человек. Заболевание не связано с полом, то есть вероятность одинакова у мальчиков и девочек.

Симптомы болезни Вильсона-Коновалова

Все клинические проявления подразделяют на 4 группы:

• печеночные;
• неврологические:
• психические;
• связанные с нарушением функции других внутренних органов.

Нарушения со стороны печени включают гепатит, цирроз, бессимптомное увеличение органов (печени и селезенки) с изменением лабораторных показателей. Быстро развиваются желтуха, слабость, отвращение к пище или снижение аппетита.

Неврологические нарушения – это дрожь конечностей в покое и при попытке удержать позу, мышечная дистония (непроизвольные сокращения), нарушения ходьбы, речи, непроизвольное отделение слюны.

Изменения со стороны психики часто вводят в заблуждение, поскольку начальные проявления трудно связать с генетической болезнью. Дети задерживаются либо останавливаются в своем развитии, страдает концентрация внимания, снижается школьная успеваемость. У взрослых нарушения касаются прежде всего эмоций: характерны колебания от чувства беспричинного счастья до тревоги и необоснованного страха. Бывают агрессивные вспышки и сексуальные эксцессы.

Взрослые хорошо удерживают в памяти события прошлого, но падает скорость мышления. Постепенно формируется слабоумие, пациенты становятся вначале эйфоричными, затем безучастными. Присоединяются насильственный смех или плач, двигательные автоматизмы (хватательные), непроизвольные сокращения мускулатуры рта.

Примерно в половине случаев болезнь начинается с печеночных проявлений, остальные – с неврологических и психических расстройств. Сколько живут при болезни Вильсона-Коновалова, зависит от скорости накопления меди и времени начала лечения.

Глазная форма проявляется кольцами Кайзера-Флейшера – зеленоватый ободок на периферии роговицы. Характерна также медная катаракта – халькоз (между капсулой хрусталика и эпителием).

Диагностика болезни Вильсона-Коновалова

Установление диагноза представляет большую трудность, поскольку единственный и неоспоримый метод – обнаружение мутации гена АТР7В. Такой анализ выполняет далеко не каждая лаборатория, занимает он 17–18 дней и стоит относительно дорого.

Диагностика основывается на сочетании клинических, лабораторных и инструментальных признаков.

Бесспорные признаки такие:

• обнаружение колец Кайзера-Флейшера;
• снижение уровня церулоплазмина крови более чем на 50%;
• суточное количество меди в моче более 100 мкг;
• уровень свободной меди в плазме крови более 1,6 мкМ/л.

Признаки болезни Вильсона-Коновалова на МРТ неспецифичны, включают атрофию полушарий, мозжечка, базальных ядер. Эти признаки учитываются только в сочетании с общей клинической картиной, сами по себе могут встречаться при других дегенеративных заболеваниях.

Для диагностики поражений печени применяется относительно новое исследование – эластометрия. Исследование позволяет определить соотношение нормальной и фиброзной ткани.

Лечение болезни Вильсона-Коновалова

Терапия направлена на нейтрализацию токсического действия меди. С этой целью применяются вещества, выводящие медь, прежде всего тиоловые препараты, чаще всего «Унитиол». Также пожизненно назначаются лекарства, снижающие всасывание меди: «Триентин», «Тетратиомолибдат», «D-пеницилламин».

Клинические рекомендации при болезни Вильсона-Коновалова советуют широко использовать симптоматические средства:

• нейропротекторы;
• метаболические препараты;
• витамины;
• противосудорожные;
• психотропные;
• гепатопротекторы.

Лечат заболевание невролог и гастроэнтеролог (гепатолог), для получения стойкого улучшения требуется не менее полугода, хотя у многих пациентов добиться эффекта удается через год.

Диета при болезни Вильсона-Коновалова назначается абсолютно всем, частично соответствует столу № 5 по Певзнеру. Исключаются продукты, содержащие много меди (более 0,5 г на 100 г):

• субпродукты;
• моллюски;
• орехи;
• грибы;
• бобовые;
• овсяная и гречневая крупы;
• содержащие какао.

Ограничивают употребление рафинированного сахара и быстрых углеводов (кондитерских изделий, фастфуда), перегретого жира.

Успешно применяются аппаратная фильтрация плазмы и гемосорбция, при которых медь механически удаляется из сыворотки крови. В нашей стране хорошо зарекомендовала себя новая методика – аппарат «вспомогательная печень», или биогемоперфузия с введением живых клеток печени и селезенки. За пределами России предпочтение отдается трансплантации печени.

Прогноз при болезни Вильсона-Коновалова зависит от того, насколько тщательно пациент соблюдает врачебные рекомендации. В большинстве случаев заболевание выявляется при профилактическом осмотре, но из-за отсутствия симптомов на первоначальном этапе многие не принимают назначенных средств для выведения меди.

Если пациент выполняет врачебные назначения, то функция печени через 1–2 года восстанавливается и длительность жизни не уменьшается. Исключение составляет молниеносный гепатит при массированном гемолизе (разрушении эритроцитов), здесь помогает только хирургическое лечение.

Кровные родственники пациента с установленным диагнозом должны пройти генетическое обследование. При наступлении беременности выполняется молекулярный генетический анализ. Если оба родителя являются носителями патологического гена, применяется ЭКО с последующей имплантацией только здорового эмбриона.

В целом чем раньше обнаружено заболевание и чем тщательнее пациент следует рекомендациям, тем выше шанс на здоровую жизнь.