Гидроторакс: причины, симптомы, лечение

Гидроторакс легких – состояние, при котором в плевре скапливается жидкость. Другие названия – грудная водянка или невоспалительный плевральный выпот. Полость плевры образована двумя листами тонкой плотной соединительной ткани. Один листок обволакивает легкие и подходящие к ним сосуды, другой – ребра и остальные органы (пищевод, сердце, лимфатические узлы).

В норме плевральная полость очень узкая, объем жидкости не превышает 15 мл. Жидкость вырабатывается капиллярами межреберных артерий, избыток выводится через лимфатическую систему. Жидкость необходима для скольжения листков плевры без трения.

Особенности гидроторакса

Признаки гидроторакса обнаруживаются у 10-12% пациентов с хроническими заболеваниями сердца, почек, печени, при опухолях. Отличие гидроторакса от других форм заболевания – отсутствие воспаления, когда в полости скапливается транссудат, или жидкость, образовавшаяся при прохождении сыворотки крови (плазмы) через стенку сосудов. Образовавшаяся таким образом жидкость слабо-желтая, реакция (рН) щелочная, содержит белок не более 3%. Количество жидкости при различных патологических состояниях может доходить до нескольких литров.

Гидроторакс по МКБ отнесен к другим поражениям плевры, кодируется как J94.8 (другие уточненные плевральные состояния). В эту же рубрику отнесены скопления других жидкостей в плевральной полости: хилуса (лимфатической жидкости с жиром), крови. Подразумевается, что изначально любая жидкость в плевральной полости стерильна (не содержит болезнетворных микроорганизмов).

Причины гидроторакса

Заболевание всегда формируется как осложнение другой болезни. Главная причина – различные хронические заболевания, до 40% приходится на сердечную недостаточность.

Важнейшая функция сердца – насосная, именно она значительно ослабляется при недостаточности сердца. Нарушается эта функция также при ишемической болезни и пороках сердца, перикардите и миокардите. Кровь попросту застаивается в камерах сердца и венах, плазма пропотевает сквозь тонкую сосудистую стенку, образуется массивное количество жидкости.

Другие причины формирования гидроторакса:

• нефротический синдром (снижение уровня белков крови, повышение уровня липидов крови, появление белка в моче и отеки) при различных болезнях почек;
• портальная гипертензия вследствие цирроза печени (повышенное давление в системе воротной вены), при которой образуется асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
• жесткое голодание, когда организм не получает достаточного количества белка, общий белок крови падает ниже 64 г/л (белки удерживают воду в клетках, при снижении уровня вода выходит в межклеточное пространство);
• заместительная почечная терапия – перитонеальный диализ;
• опухоли различной локализации, особенно средостения;
• пониженная выработка гормонов щитовидной железы (микседема), при которой нарушается обмен белка;
• пороки сердца;
• травмы грудной клетки.

Накапливающаяся жидкость при гидротораксе механически давит на легкие и средостение.

В средостении расположены такие органы:

• сердце;
• аорта;
• пищевод;
• вилочковая железа;
• трахея;
• лимфатические узлы;
• сосудисто-нервный пучок.

Эти органы испытывают давление и смещаются, что может вызвать угрожающее жизни состояние: острую дыхательную недостаточность и нарушение работы сердца.

Симптомы гидроторакса

Клинические проявления полностью зависят от скорости образования транссудата и его объема. Могут появиться такие симптомы:

• тяжесть в груди;
• одышка;
• частое поверхностное дыхание;
• сухой кашель;
• синюшность губ и ногтевых фаланг пальцев кистей;
• головные боли;
• головокружение;
• периферические отеки – сначала нижних конечностей, затем всего тела (анасарка);
• видимая глазом припухлость грудной клетки;
• сглаживание межреберных промежутков.

Обращает на себя внимание вынужденное положение тела: пациенты все время, в том числе во сне, находятся полусидя, потому что им так легче дышать. При одностороннем плевральном гидротораксе пациент может лежать на больном боку, так тоже облегчается дыхание.

Достаточно редко бывает изолированный левосторонний или правосторонний гидроторакс, так случается только при травме или опухоли. Во всех остальных случаях процесс носит двусторонний характер.

Существует классификация двустороннего гидроторакса, основанная на количестве жидкости:

• малый – заполнен реберно-диафрагмальный синус;
• средний – плевральная полость заполнена до середины лопатки;
• большой – уровень выше середины лопатки.

Диагностика гидроторакса

Обследование начинается со сбора анамнеза, при котором врач выявляет наличие хронических заболеваний, осложнением которых может стать скопление жидкости в плевральной полости.

При физикальном осмотре выявляются выбухание межреберных промежутков, ослабление или полное прекращение дыхательных движений грудной клетки. При аускультации слышно ослабление или отсутствие везикулярного дыхания.

Обязательно проводится рентген при гидротораксе в положении стоя и лежа. Видно однородное затемнение, опускающееся в нижние отделы легких.

Дополнительно используются лабораторные тесты:

• общий клинический анализ крови – для обнаружения воспаления или малокровия;
• биохимический анализ крови – для исследования уровня белков крови, возможных заболеваний печени, почек, пищеварительного тракта;
• тиреоидный профиль.

Для более точного установления уровня и объема жидкости выполняют УЗИ и КТ органов грудной клетки. Ультразвуковые исследования выполняются для почек, органов брюшной полости, средостения при подозрении на их заболевания. Используется ЭКГ или холтеровское мониторирование для исследования состояния сердца.

Пункция при гидротораксе выполняет две задачи: удаление скопившейся жидкости (лечебная) и лабораторное исследование полученного пунктата (диагностическая).

Полученную при пункции жидкость исследуют на наличие бактерий и атипичных (раковых) клеток. Проводится проба Ривальта для того, чтобы понять, какая именно жидкость скопилась: экссудат (воспалительная) или транссудат (образовавшаяся в результате нарушений белкового обмена или повышения гидростатического давления). При гидротораксе проба (реакция) Ривальта отрицательная.

Лечение гидроторакса

Терапия проводится преимущественно консервативно. Для разгрузки плевральной полости выполняется пункция или дренирование – постоянное отведение жидкости. Этот прием не применяется только при малом гидротораксе, когда дыхательная функция мало нарушена.

При любом хроническом заболевании, вызвавшем гидроторакс, рекомендовано лечебное питание – стол № 7 по Певзнеру. Ограничивается количество поваренной соли, белка животного происхождения и жидкости, добавляются сухофрукты для увеличения поступления калия.

Проводят лечение основного заболевания назначением таких средств:

• сердца – гликозидов, диуретиков (калийсберегающих), сосудистых средств;
• печени – антибиотиков цефалоспоринового ряда, гепатопротекторов;
• почек – антикоагулянтов, гипотензивных, внутривенного вливания альбуминов;
• щитовидной железы – тиреоидных гормонов.

При опухолях применяется хирургическое лечение, в некоторых случаях прибегают к плевродезу – сращению листков плевры при помощи химических средств.

Прогноз при гидротораксе зависит от того, удастся ли компенсировать основное заболевание. Нарастание полиорганной недостаточности – плохой прогностический признак. Основная профилактика – постоянное врачебное наблюдение при хронических болезнях сердца, печени, почек, щитовидной железы, своевременное купирование обострений.