Автор Тема: Вегетативное состояние  (Прочитано 39551 раз)

0 Пользователей и 1 Гость просматривают эту тему.

Оффлайн Helenka

  • Глобальный Модератор
  • Эксперт
  • *****
  • Сообщений: 2796
  • Репутация +24/-0
  • Пол: Женский
Вегетативное состояние
« : 23 Октябрь 2012, 22:39:08 »
ВЕГЕТАТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Литературный обзор диссертации Кондратьевой Е. А.

"Вегетативное состояние: диагностика, интенсивная терапия, прогнозирование исхода".
Определение понятия
После тяжелого повреждения головного мозга различного генеза часто развивается кома – отсутствие открывания глаз, локализации болевого раз-дражителя, вербального контакта (13, 121). Появление реакции пробуждения, как правило, сопровождается восстановлением сознания. Однако у некоторых пациентов состояние бодрствования не сопровождается какими-либо признаками осознания себя и окружающего. Общепринятым в настоящее время термином для описания состояния бодрствования без признаков соз-нания является “вегетативное состояние” (ВС). Термин предложен В. Jennett и F. Plum в 1972 году в статье “Персистирующее вегетативное состояние по-сле повреждения мозга. Синдром в поисках имени”, опубликованной в жур-нале Lancet (104). Однако предпочтение ему было отдано не сразу, что видно из дальнейшего изложения.
Для характеристики состояния, при котором восстанавливается цикл сон- бодрствование, но полностью отсутствует познавательная деятельность, предлагались различные термины.
Первые описания пациентов в вегетативном состоянии можно встре-тить в литературе с конца ХХ века. Так, в 1899 году W. Rosenblath описыва-ет случай ВС после черепно-мозговой травмы: канатоходец, упавший с про-волоки, в течение двух недель находился в коме, а затем стал “странно бодр-ствующим”. Он умер через 8 месяцев, так и не придя в сознание (145).
В 1940 г. немецкий психиатр E. Kretschmer великолепно описывает клиническую картину вегетативного состояния: “Больной в прострации (не-подвижен), бодрствует, но не говорит. Его глаза открыты, они бессмысленно перемещаются, не фокусируясь ни на чем, либо больной смотрит прямо впе-ред. Попытки привлечь его внимание безуспешны. Разговор с больным, при-косновение к нему или демонстрация ему предметов не приводят к каким-либо ощутимым результатам. Рефлекторные движения отстранения или за-щиты отсутствуют. Утеряна даже способность расслабляться, поэтому боль-ной может находиться в случайно принятой позе. Он не реагирует разумно на привычные простые стимулы. Напротив, ответ на незначительную внешнюю стимуляцию возрастает чрезвычайно. Некоторые элементарные вегетативные функции, например глотание, могут сохраняться. Наблюдаются примитив-ные инстинкты, такие как хватание, сосание и жевание. Синдром отличается от комы появлением чередования сна и бодрствования” (38, 39, 113). E. Kret-schmer предложил термин “апаллический синдром”. В англоязычной литера-туре этот термин получил незначительное распространение, однако в немец-кой и отечественной литературе до сих пор периодически употребляется (98, 113).

“Coma vigil” (бодрствующая кома) – термин, встречавшийся некоторое время назад в французской литературе (55). Следует отметить, что далеко не все клинические случаи, описываемые под этим термином, соответствуют картине ВС. Так, в описаниях Mollaret и Goulon (1959) уровень сознания больных соответствовал скорее состоянию сопора (133). Более того, понятие “кома” подразумевает отсутствие реакции пробуждения, что противоречит определению ВС. Данное замечание касается и таких встречающихся в лите-ратуре терминов, как хроническая кома, необратимая кома.
Термин “Сoma traumatique рrolonge” применялся в французской лите-ратуре для описания клинической картины у пациентов, выживших после комы, продолжавшейся не менее 3 недель . Некоторые описываемые под этим термином наблюдения действительно соответствуют вегетативному состоянию . В английской литературе использовался схожий термин “длительное бессознательное состояние” .
Действительно, большинство пациентов в вегетативном со-стоянии, причиной которого явилась тяжелая черепно-мозговой травма, на-ходились в коме в течение длительного времени. В то же время, при пораже-ниях нетравматического генеза, например гипоксии, возможен переход в ве-гетативное состояние и после одних суток комы .

Интересным состоянием, по своим проявлениям, часто напоминающим ВС, является акинетический мутизм. H. Cairns в 1941 году представил ориги-нальное описание этого синдрома, наблюдавшегося у девочки, у которой киста краниофарингиомы сдавливала стенки желудочка .При этих поражениях сходство с клинической кар-тиной ВС заключается в отсутствии признаков сознания при кажущемся бодрствовании, но принципиальное отличие – в том, что на фоне обездви-женности не наблюдается признаков поражения нисходящих двигательных путей (37). Так, у пациентов с акинетическим мутизмом никогда не наблюда-ется выраженного повышения мышечного тонуса, характерного для пациен-тов в вегетативном состоянии (102). Можно предположить, что акинетиче-ский мутизм является одним из вариантов разлитого торможения в централь-ной нервной системе. Доказательством функциональной природы данного состояния являются описанные у пациентов с акинетическим мутизмом пе-риодические эпизоды восстановления сознания, в течение которых они могут встать, отвечать на вопросы, а после вновь возвратиться в состояние акине-тического мутизма (133). Именно такую ситуацию описывал H. Cairns. В описанном им случае после дренирования кисты сознание возвращалось к девочке на некоторое время, затем она вновь впадала в акинетический му-тизм.

В настоящее время под термином “вегетативное состояние” подразу-мевается состояние, характеризующееся полным отсутствием осознания себя и окружающего, сопровождающееся сохранностью цикла сон-бодрствование, с полной или частичной сохранностью вегетативных функций гипоталамуса и ствола головного мозга (159). Термин “вегетативное состояние” приобрел четкие клинические критерии и стал официальным для юристов и страховых компаний во многих странах. Можно считать, что синдром, наконец, нашел признаваемое большинством специалистов имя.

Если раньше вегетативное состояние относили к редким синдромам, то в последние годы, в связи с развитием реаниматологии, такие пациенты ста-ли выживать значительно чаще. Вегетативное состояние, как нозологическая единица, не обозначено в международной классификации болезней, поэтому нет обобщенной статистики, дающей сведения о числе пациентов в ВС.

Этиология вегетативного состояния
Черепно-мозговая травма является причиной комы с исходом в вегета-тивное состояние примерно в половине случаев (25, 102).
По данным Task Force, из 602 взрослых пациентов в вегетативном со-стоянии у 72% причиной его развития явилась ЧМТ, а из 151 детей, нахо-дившихся в ВС, травма была причиной у 70% (159). Значительный удельный вес травмы в генезе ВС, вероятно, отражает большое количество сообщений об исходе тяжелой ЧМТ, публикуемых нейрохирургами. При обследовании пациентов с острой и хронической патологией, находившихся в домах сест-ринского ухода, ЧМТ составила 14%, цереброваскулярные заболевания – 33%, а гипоксия – 20% (162).
Причинами гипоксического поражения мозга явились остановка сердца в результате сердечных заболеваний и в ходе внечерепных операций, об-струкция дыхательных путей, тяжелая гипотензия, а также удушение и от-равление угарным газом. Из 210 пациентов в вегетативном состоянии гипок-сического генеза у 71% из пациентов причиной явилась остановка сердца, у 18% –длительная гипотензия и у 11% – обструкция дыхательных путей (119).
Среди других, реже встречающихся причин вегетативного состояния, следует отметить нейроинфекции, опухоли головного мозга, несвоевремен-ную коррекцию гипогликемии при диабете (27). Причиной ВС могут быть пороки развития головного мозга, хронические дегенеративные заболевания мозга в далеко зашедшей стадии (26). T. Walse и C. Leonard в 1985 году опи-сали 37 случаев вегетативного состояния, которые были обусловлены болез-нью Альцгеймера, Пика, Гатчингтона, Клейцлера-Якобсона, Паркинсона и другими дегенеративными заболеваниями (165). По данным D. Tresch, среди больных в вегетативном состоянии, находившихся в домах сестринского ухода, 25% были в поздней стадии деменции (162).
Примерно такое же распределение причин вегетативного состояния на-блюдается и у детей (66, 67, 68, 69). В серии исследований, проведенных американскими детскими неврологами, 38% случаев вегетативного состояния были результатом гипоксии, травма стала причиной в 27%. Чаще, чем у взрослых, причиной вегетативного состояния у детей явились нейроинфек-ции. Мальформации сосудов головного мозга, как причина ВС, встречались только в нескольких случаях. В выборке K. Higashi, включающей 29 больных в вегетативном состоянии в возрасте менее 20 лет, в 41% причиной явились пороки развития мозга, в 28% – гипоксия, в 21% – травма (97).
Подробно изучая детей в вегетативном состоянии, S. Ashwal отметил, что этот диагноз не должен устанавливаться детям до трех месяцев, исклю-чая анэнцефалов. Он объясняет это тем, что трудно различить произвольное и рефлекторное поведение у детей этого возраста (69). В настоящее время эта точка зрения является общепринятой (77, 102).

Критерии диагноза “вегетативное состояние”
Основным отличием ВС от комы является появление реакции пробуж-дения, т.е. спонтанное открывание глаз. В то время как спонтанное открыва-ние глаз – это легко распознаваемый признак окончания периода комы, уста-новление отсутствия сознания на фоне бодрствования, т.е. перехода больного из комы в вегетативное состояние, иногда представляет значительную труд-ность. Дело в том, что сознание не является феноменом “все или ничего”, и порой достаточно сложно понять, воспринимает ли больной сигнал извне и осознает ли он самого себя. Тем более нет общепринятого определения тер-мина “сознание” (29). В словаре физиологических терминов приведено сле-дующее определение: “сознание – это специфически человеческая форма от-ражения действительности, оперирование знанием, которое с помощью вто-рой сигнальной системы (слов, математических символов, образов художест-венных произведений) может быть передано другим людям …” (47). Понят-но, что данное определение сознания мало применимо для использования в отделении интенсивной терапии. Сложность также заключается в том, что у больных в вегетативном состоянии рефлекторная активность достаточно раз-нообразна и диапазон ее расширяется с течением времени, что может оши-бочно интерпретироваться как проявление возвращающегося сознания.
ВС подразумевает под собой отсутствие признаков осознания пациентом себя и окружающего; отсутствие осознанных, повторяющихся целенаправленных ответов на слуховые, зрительные, тактильные или болевые стимулы; восста-новление цикла сон-бодрствование; функциональную активность гипотала-муса и ствола головного мозга достаточную для поддержания спонтанного дыхания и адекватной гемодинамики. Также для пациентов в ВС характерны различные варианты краниальных (зрачковых, окулоцефалических, корне-альных, окуловестибулярных, глоточного) и спинальных рефлексов, недер-жание мочи и кала (159).
Персистирующим называют вегетативное состояние продолжитель-ностью более месяца (61, 62, 165, 166). Под перманентным (хроническим) вегетативным состоянием, подразумевают невозможность восстановления сознания (79, 102, 159). На основании проведенных в США и Европе мно-гоцентровых исследований были даны рекомендации считать переход из персистирующего в перманентное вегетативное состояние по истечении трех месяцев после нетравматического повреждения мозга и 12 месяцев после травмы (73, 117, 134, 158).

Известный исследователь вегетативного состояния F. Gerstenbrand выделял три стадии вегетативного состояния: стадию полных клинических проявлений, стадию ремиссии и стадию неврологического дефекта (133). Только стадия полных клинических проявлений соответствует общеприня-тым в настоящее время критериям. Стадия ремиссии представляет собой уже прогрессивное восстановление произвольных двигательных функций, постепенное расширение сознания, первыми признаками которого Gersten-brand F считал фиксацию и слежение взглядом, появление дифференциации эмоций.
Выделение стадий вегетативного состояния вызывает дополнитель-ную путаницу в постановке диагноза. Для обозначения состояния, когда пациент уже не соответствует критериям ВС, но в то же время и нет при-знаков полного восстановления сознания, предложен термин “состояние малого сознания”(88, 89, 102, 146).

Состояние малого сознания У части пациентов вегетативное состояние является переходным пе-риодом, и впоследствии у них восстанавливается сознание. Как правило, пер-вым признаками выхода из вегетативного состояния являются фиксация взгляда, устойчивая реакция слежения глазами, выполнение простых зада-ний. Признаками перехода в “состояние малого сознания” являются: выпол-нение пациентом простых команд (перевод взгляда по просьбе, показывание языка, сжимание и разжимание кисти и т.д.); ответ на вопрос “да/нет” жеста-ми или словами, произнесение разборчивых слов; устойчивые поведенческие реакции на соответствующие стимулы (плач или улыбка в ответ на соответ-ствующие зрительные, слуховые стимулы; целенаправленные движения к предметам, удержание их в руке; устойчивая фиксация взгляда и слежение за предметами) (88).
В литературе описаны случаи, когда после появления реакции слеже-ния далее ничего не менялось в состоянии больного в течение многих меся-цев и лет. Так, по данным J. Giacino с соавт. у 11 из 55 пациентов в вегета-тивном состоянии наблюдалась реакция слежения глазами без какой-либо дальнейшей динамики (89). В 1996 году на международной рабочей конфе-ренции, посвященной проблеме вегетативного состояния, было рекомендо-вано не расценивать слежение глазами как симптом выхода больного из веге-тативного состояния, если оно не дополняется другими признаками сознания (60).
При появлении более надежного и устойчивого контакта, при котором пациент может сообщить некоторые данные о себе, ориентируется в окру-жающей обстановке, считается, что объем сознания превышает “состояние малого сознания” (102). Следует отметить, что адекватная оценка уровня сознания иногда является достаточно трудной задачей. Первоначально паци-енты могут вступать в контакт лишь с определенными людьми. В одном на-блюдении двум психологам потребовалось несколько дней на то, чтобы под-твердить факт, что с пациенткой возможен более широкий контакт, чем включает в себя понятие “состояние малого сознания” (124, 151). Данное за-ключение вызвало дальнейшую дискуссию с реабилитологом, настаивавшем на том, что пациентка все еще находится в состоянии малого сознания (139).
Восстановление сознания у пациентов в ВС может ограничиваться со-стоянием малого сознания, что по шкале исходов Глазго расценивается как плохое восстановление (3 градация) (121).
Резюме
Вегетативное состояние представляет собой один из вариантов выхода из комы, при котором на фоне бодрствования у пациентов нет признаков осознания себя и окружающего. Причиной комы, с последующим переходом в ВС, могут быть различные поражения головного мозга. Специфичного для ВС морфологического субстрата не обнаружено. Диагноз вегетативного со-стояния остается клиническим, дополнительные методы исследования не по-зволяют подтвердить диагноз или прогнозировать исход ВС. Очевидно, что определенная часть больных выходит из вегетативного состояния. Можно предположить, что за внешней схожестью клинических проявлений лежат различные патофизиологические механизмы. Выявление таких механизмов должно способствовать совершенствованию методов лечения, которые пока в основном сводятся к уходу и правильному кормлению пациентов.
Остается практически неизученным как прогнозировать сроки выхода из вегетативного состояния, влияют ли на эти сроки, применяемые методы лечения, и, наконец, каков механизм восстановления сознания.

Оффлайн Надежда

  • Новичок
  • *
  • Сообщений: 7
  • Репутация +2/-0
  • Пол: Женский
Re: Вегетативное состояние
« Ответ #1 : 01 Январь 2014, 22:41:46 »
Люди в вегетативном состоянии способны распознавать лица близких

Пациенты, которые находятся в устойчивом вегетативном состоянии, способны распознавать лица близких людей на фотографиях и устанавливать эмоциональную связь, пришли к выводу ученые в своем новом исследовании, опубликованном в журнале PLoS One.

После тяжелого повреждения головного мозга различного генеза часто развивается кома - отсутствие открывания глаз, локализации болевого раздражителя, вербального контакта. Появление реакции пробуждения, как правило, сопровождается восстановлением сознания. Однако у некоторых пациентов состояние бодрствования не сопровождается какими-либо признаками осознания себя и окружающего. Такое состояние бодрствования без признаков сознания называется “вегетативным состоянием”.

Качество сознания при вегетативном состоянии неудовлетворительное, поскольку его не хватает для социальной активности пациента.

Однако в последние годы специалисты наблюдали за состоянием мозга пациентов в вегетативном состоянии с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и обнаружили признаки высшей нервной деятельности у таких пациентов. МРТ позволяет прослеживать изменения кровотока в определенных зонах мозга человека и тем самым распознавать повышение активности в этих зонах под действием внешних стимулов. Продолжив исследования, специалисты выяснили, что пациенты, находящиеся в вегетативном состоянии могут отвечать на вопросы “да” и “нет”.

В последнем исследовании на эту тему ученые из Медицинского Центра им. Сураски при Тель-Авивском университете доказали, что пациенты в устойчивом вегетативном состоянии не просто реагируют на зрительные стимулы возбуждением соответствующих отделов мозга, но и способны анализировать зрительную информацию, в частности отличать знакомые лица от незнакомых.

В ходе исследования ученые следили за активностью мозга четырех пациентов в персистирующем вегетативном состоянии (длится менее 1 месяца, есть надежда на частичное или полное восстановление сознания) и в перманентном вегетативном состоянии (длится более 1 месяца, надежда на частичное или полное восстановление сомнительна). Всем пациентам показывали фотографии родных и близких, а также незнакомых людей.

Как оказалось, мозг пациентов, находящихся в вегетативном состоянии, реагирует на фотографии знакомых и незнакомых людей так же, как мозг здоровых людей. Когда пациентам показывали фото родных и близких, происходило усиление кровотока в соответствующем отделе мозга, а при предъявлении фотографий незнакомых людей такой реакции не наблюдалось.

“Полученные данные – уникальны, они означают, что люди в устойчивом вегетативном состоянии способны связать изображение со своими воспоминаниями”, - комментирует доктор Аггей Шарон (Haggai Sharon), ведущий автор работы.

Для подтверждения своих выводов ученые провели второй эксперимент, в котором попросили участников представить лица своих родителей. В результате у одного из пациентов произошла активация зоны мозга, ответственной за распознавание лиц, совсем как у здоровых людей.

Ученые надеются, что их открытие поможет в создании новых методов реабилитации пациентов с тяжелыми поражениями мозга.

источник http://www.medlinks.ru/article.php?sid=57227

 


Cтоматология в Киеве - Теремки, ВДНХ